慢性病管理讲义

民勤县基本公共卫生服务慢性病服务管理民勤县疾控中心杜金文 2014年3月,一、高血压病服务管理二、2型糖尿病服务管理,一、高血压病服务管理,主要服务内容及要求 （一） 高血压分级 （二） 高血压患者筛查 （三） 随访评估 （四） 分类干预 （五） 健康体检,（一） 高血压分级,（二 ） 高血压患者筛查,1. 对辖区内35岁及以上常住居民，每年在“第一次”到乡镇卫生院（分院）、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2. 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,3. 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为“高血压”。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,（三） 随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次以上面对面的随访，并详实填写随访服务表 。每年提供随访服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,高血压病人随访服务记录填写错误样表,高血压病人随访服务记录填写错误样表,高血压病人随访服务记录填写错误样表,（四）分类干预,1、对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。,3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（五）健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。,1、 糖尿病的诊断标准 2、 型糖尿病患者服务内容,二、糖尿病服务管理,（一） 糖尿病的诊断标准,正常血糖 空腹静脉血糖 6.1mmol/L(110mg/dl)且糖负荷后2小时血糖值7.8 mmol/L (140 mg/dl)者。,糖调节受损糖尿病前期 诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。 空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）； 负荷后2小时血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)11.1 mmol/l (200 mg/dl)称糖耐量受损（IGT）。,（一） 糖尿病的诊断标准,A. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)B. 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)C. OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl),（二）型糖尿病患者服务内容,1、筛查：对日常工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建立健康管理登记册，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,3、分类干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。, 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（三）型糖尿病患者服务内容,4、