直肠癌柱状切除术修改版

直肠癌柱状切除术,近年来低位直肠癌保肛手术发展很快，以全直肠系膜切除术（TME）为最突出的代表，显著降低了局部复发率，提高了保肛率和5年生存率，而对于腹会阴联合切除术（APR）则进展不大，也缺乏关注。,直肠癌柱状切除术,大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采用了TME或新辅助化疗，与前切除术（AR）相比，直肠癌腹会阴联合切除术（APR）环周切缘阳性率（CMR），肿瘤局部复发率仍然较高，5年生存率仍相对较低1-4。但是对于距离肛缘6cm以内，低分化，尤其是T3T4期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠癌，APR仍然是必须考虑的术式2。,直肠癌柱状切除术,传统APR技术的缺点：APR术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周切缘（circumferential resection margin,CRM）阳性率高。解剖：直肠的下1/3段完全被直肠系膜覆盖，系膜在肛提肌起点水平（肛门直肠角处）向远端逐渐变细，在括约肌上方逐渐减少和消失。,直肠癌柱状切除术,TME:Heald将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内的脂肪组织，神经血管和淋巴结等定义为直肠系膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管的直肠后间隙，这个无血管解剖间隙在胚胎期即在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Heald称为“神圣平面”（Holy plane）5。TME手术允许直视下锐性解剖分离该层面，在直肠后间隙和Denovilliers筋膜前间隙入路。把直肠及其系膜作为一个完整单位完全切除，并保证切除标本边缘阴性，达到整块切除肿瘤。,传统APR,传统的APR的操作中，盆腔解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄部位。此处也是CRM阳性甚至肠管穿孔发生率较高之处，而CRM阳性和肠穿孔是直肠癌术后局部复发的重要原因。,传统APR,传统APR,影响术后局部复发因素还包括：低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体缺失，P53突变，淋巴转移率均较高等。会阴部操作较为困难和不为重视，书中常存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等6,直肠癌柱状切除术,低位直肠癌APR术后预后差的结果重新引起了人们对APR手术技术的兴趣，从而促进了柱状APR概念的提出。低位直肠癌柱状切除术是瑞典学者Holm 2007年提出的新术式。,直肠癌柱状切除术,该术式与传统APR技术的不同点在于，盆腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管，是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证癌侧方更多的正常组织包绕，降低了CRM的阳性率和肠管穿孔率。,直肠癌柱状切除术,柱状APR示意图,直肠癌柱状切除术,直肠癌柱状切除术,柱状APR腹部操作与传统APR不同之处在于：直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续向肛提肌分离。具体停止位置：后方止于尾骨上方,相当于骶2水平7侧方和前方低于盆腔自主神经（男性位于精囊水平下方，女性位于子宫颈水平下方）,直肠癌柱状切除术,游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左下腹永久行结肠造口，确切止血后，缝闭腹腔，敷料覆盖切口。柱状APR技术的会阴部操作：将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开，荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做梭行切口，向上至骶骨下部，在肛门外括约肌皮下部的外侧解剖分离。,直肠癌柱状切除术,会阴部手术的俯卧位,A侧面,B正面,直肠癌柱状切除术,柱状APR术的会阴部操作：进入盆腔前，环周解剖出肛提肌，将尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除，便于腹部解剖止点处进入盆腔。沿盆壁从后方向两侧从骨盆壁切断两侧肛提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列腺或阴道后壁。,直肠癌柱状切除术,柱状APR术的盆底重建：国外沿用Holm的臀大肌皮瓣移植术7国内采用的则是生物材料修补盆底缺损的方法。1.臀大肌皮瓣盆底重建(普外与整形外科医师共同参与实施)：采用单侧或双侧臀大肌旋转皮瓣重建盆底。切开皮肤和皮下组织到臀大肌，切开臀大,直肠癌柱状切除术,肌筋膜增加皮瓣的活动度。切断臀大肌内侧缘1/31/2肌肉，向头侧和内侧游离，保证皮瓣无张力。术毕分层缝合肌肉，Scarpa筋膜，真皮深层和皮肤，在肌肉深部和皮下组织中各放置一根引流管。,直肠癌柱状切除术,双侧皮瓣设计,单侧皮瓣设计,直肠癌柱状切除术,这种重建技术既可防止盆底腹膜疝，会阴疝，又可减少骶前会阴不血肿。但是采用臀大肌移植技术进行盆底修复又存在着技术复杂，手术时间长，手术创伤大，切口并发症多，术后康复时间长等缺点。,生物材料修补盆底缺损的方法：国内有尝试采用人脱细胞真皮基质材料（HADM）修补盆底。HADM具有良好的生物力学特性，具有组织相容性好，低毒性和无致敏作用等优点8-9.但是HADM在盆底重建中还未广泛应用。国内Han等10首先报道了12例柱状APR，盆底缺损使用HADM重建。,直肠癌柱状切除术,直肠癌柱状切除术,结果显示所用病人无直肠穿孔，病理示：环周切缘阴性，术后会阴伤口期愈合。平均随访8个月，无会阴伤口感染，裂开，膨出和疝的发生；发生无症状血清肿1例和会阴疼痛4例10 。采用生物材料直接修补重建盆底，可显著降低手术难度。手术时间和出血量通常少于传统APR,病人会阴不伤口并发症发生率很低。缺点是增加了生物材料的费用。,直肠癌柱状切除术,直肠癌柱状切除术,腹腔镜手术还是开腹？开腹手术是直肠癌切除的经典手术方式；但腹腔镜手术似乎更适合柱状APR。Laurent等11研究发现，腹腔镜手术与开腹手术相比有相同的远期肿瘤疗效，R0的切除率分别是92.0%和94.8%，5年局部复发率分别为3.9%和5.5%，均无统计学差异。一项名为CLASICC的实验对行APR的病人进行了3年的随访，在环周切缘阳性和局部,直肠癌柱状切除术,复发率上，腹腔镜与开腹手术均无统计学差异12。另外，柱状APR的腹部操作距肿瘤原发灶较远，切除肿瘤最危险的手术操作是在会阴部进行。此外，腹腔镜手术还可降低切口疝和术后功能障碍的发生率；腹腔镜手术创伤小，术后肠梗阻的发生率低，因此腹腔镜病人的术后痛苦小，康复快13-15。,直肠癌柱状切除术,总结柱状APR没有增加手术的难度和对患者的打击程度，也避免了传统APR手术中常存在会阴解剖间隙不清，手术视野狭小，术者姿势容易疲劳的缺点。,直肠癌柱状切除术,柱状APR显著增加了包绕癌灶的组织切除量，降低了CRM阳性率，避免了术中直肠穿孔，从而提高了肿瘤根治性，增加了病人的远期生存率，随着人们对手术理解的加深以及手术技术的改进，如腹腔镜和各种生物材料会得到更广泛的应用。,参考文献,1. Marr R, Birbeck K, Garvican J , et al. The modern abdominoperineal exicision: the next challenge after total mesorectal excisionJ. Ann Surg,2005.242(1):74-82.2. Wibe A, Moller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in NorwayJ. Dis Colon Rectum, 2002,45(7):857-866.3. Nategaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treament of rectal cancer? J. J Clin Onclo,2008,26(2):303-3124. Law WL, Chu KW. Abdominaoperineal resection is associated with poor oncological outcomeJ. Br J Surg,2004,91(11):1493-1499 5. Heald R. The Holy Plane of rectal surgeryJ.J R Soc Med, 1988,81(9):503-508.6. 马颂章;韩加刚;宋家琨生物补片修补因感染性异物肉芽肿切除所致腹壁缺损一例-中华外科杂志.2008(6)7. Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancerJ.Br J Surg,2007,94(2):232-238.,参考文献,8. Menon NG, Rodriguez ED, Byrnes CK, et al. Revascularization of human a cellular dermis in full-thickness abdominal wall reconstruction in the rabbit model. Ann Plast Surg,2003,50(5):523-527.9. Wong AK, Schonmeyr B, Singh P, et al. Histologic analysis of angiogenesis and lymphanagiogengesis in a cellular human dermis J. Plast Reconstr Surg,2008,121(4):114-11510. Han JG, Wang ZJ, Gao ZG, et al. Pelvic floor recongstruction using human acellular dermal matrix after cylindrical abdominoperineal resectionJ. Dis Colon Rectum, 2010,53(2):219-223.11. Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic resultsJ. Ann Surg,2009,250(1):54-61.12. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-yea results of the UK MRC CLASICC Trial GroupJ. J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.13. Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al, Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trialJ. Dis colon rentum,2009,52(4):558-566.,参考文献,14. Laurent C, Leblanc F, Bretagnol F, et al. Long-ter