论慢性肾脏病一体化治疗

论慢性肾脏病一体化治疗,汤显湖赣南医学院第一附属医院肾内科,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)定义:,肾脏损害(肾脏结构或功能异常)3个月， 可表现为以下任何一条：肾脏病理学检查异常肾损害的实验室检查指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60mL/(min1.73m2)3个月，有或无肾脏损害证据。,引自National Kidney Foundation K-DOQI 定义,CKD分期,*注：目前认为，透析治疗的相对指征为GFR8-10 ml/min，绝对指征为GFR 159 mmHg者发生肾功能减退的0R是2.57。北京地区的流行病学调查同样发现SBP升高10 mmHg是白蛋白尿和肾功能下降的独立危险因素。有文献报告，20-40%未接受降压治疗的高血压患者可出现尿微量白蛋白排泄率（UAE）的异常，且UAE随着年龄、高血压病程和严重程度而升高。,J Am Soc Nephrol，2005，16(3)：791799Hypertens Res，2007，30(1)：5562,高血压是导致肾小球硬化和残余肾单位丧失的主要原因之一 。高血压不仅可加快肾功能损害的进展，而且损害心、脑和周围血管等靶器官，从总体上影响患者的预后。总之，高血压是糖尿病与非糖尿病慢性肾脏疾病患者最主要的危险因素，也是其进展和恶化最主要的危险因素。,叶任高，临床肾脏病学，第二版，533,平均动脉压与CKD进展的关系,-J Am Soc Nephrol. 1996 Dec;7(12):2704-6 -Nephrol Dial Transplant.1999;14:1360-4,1996年Locatelli教授发表的一项研究显示，平均基线血压107 mmHg的患者生存状况显著优于基线血压107 mmHg的患者。随后的MDRD研究表明，平均动脉压从107 mmHg进一步降至92 mmHg，可使基础GFR为40 ml/min的患者进展至ESRD的时间延迟1.24年。,可逆因素蛋白尿,蛋白尿的作用,加重CKD的疾病进程，直至发展成为ESRD蛋白尿是ESRD的最强预测因子，蛋白尿达标是重中之重对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，蛋白尿基线水平是独立的判断预后的指标是非糖尿病CKD患者唯一与GFR下降相关的因素对心血管及其它肾衰相关死亡率也有预测价值,Kidney Int 2004，65:23092320,蛋白尿与肾脏终点和ESRD终点的关系,可逆因素吸烟,吸烟可升高血压，诱发或加重心律失常，升高儿茶酚胺浓度，增加尿白蛋白的排泄，降低肾血流量，损伤血管内皮细胞，从而导致GFR下降。,可逆因素高尿酸血症,其可通过肾血管内皮细胞损伤、引起血压升高、尿白蛋白增加等途径而引起肾脏损害。约有20%-60%的痛风患者发生轻中度的肾功能异常， 10%-25%的患者发生终末期肾病（ESRD）。,可逆因素血脂异常,高胆固醇血症引起肾小球系膜细胞和内皮细胞的损伤 一定浓度的氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）可刺激系膜细胞分泌细胞外基质，或诱导肾小球系膜细胞凋亡。,可逆因素-低白蛋白血症,有学者研究发现，CKD患者，尤其糖尿病肾病患者，血浆白蛋白水平的高低与GFR下降速度有关，低血浆白蛋白者，其GFR下降速度更快。,可逆因素糖尿病,美国糖尿病协会（ADA）提供的资料显示型糖尿病患者中，80%持续微量白蛋白尿患者在10-15年后可发生糖尿病肾病，其中50%发生肾功能损害型糖尿病患者中，20%-40%微量白蛋白尿患者可发生糖尿病肾病，其中20%发生肾功能损害。,肾血浆流量增加,肾单位丢失肾小球滤过率降低,可逆因素高蛋白摄入,肾脏体积和重量增加,肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加,高蛋白摄入,肾小球硬化,肾功能减退,可逆因素肥胖,肥胖可增加CKD患者的微量白蛋白和尿蛋白的排泄率。肥胖本身可引起局灶节段性肾小球硬化，加速CKD肾功能进展。,可逆因素尿毒症毒素,如高磷血症、甲状旁腺激素(PTH)等对肾组织具有损害作用，可能是CKD病程进展的因素之一。CKD过多的PTH可引起软组织转移性钙化，致肾小管上皮细胞内钙沉着增多，引起小管-间质钙化，致肾单位损害。,影响CKD进展的其它因素,贫血、高同型半胱氨酸血症（HHcy）等，也可能在CKD的病程中起一定作用。HHcy是血栓栓塞性心脑血管病的重要危险因素, CKD患者普遍存在HHcy。HHcy是否是导致CKD的独立危险因素,还有待进一步研究。,CKD急剧加重的危险因素,肾脏原发疾病的复发或急性加重严重高血压未能控制急性血容量不足 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI或ARB） 感染,尿路梗阻 组织创伤或大出血其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）肾毒性药物的使用不当其它药物的使用不当等,CKD急剧加重的危险因素,在上述危险因素中，因血容量不足或肾脏局部血供减少，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CKD病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时，往往具有一定的可逆性；如延误诊治，或对这种急剧恶化极为严重，则肾功能衰竭的加重可能呈不可逆性发展。,主要内容,慢性肾脏病的定义和分期慢性肾脏病的流行病学慢性肾脏病的危险因素慢性肾脏病的防治对策,对易患慢性肾脏病人群，首先要做好初级预防（一级预防），即防止CKD的发生。对已患慢性肾脏病人群，要做好二级预防，即防止或逆转CKD转归。,初级预防（一级预防）（primary prevention） 对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病，等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。二级预防（secondary prevention） 对轻、中度CRF及时进行治疗，延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生。,慢性肾脏病的的防治对策,筛查高危人群：糖尿病高血压年龄 60家族史,减少CKD危险因素CKD筛查,诊断和治疗治疗合并症减慢进展,估计进展治疗并发症准备肾脏替代治疗,透析或移植,CKD进展模式及干预措施,CKDdeath,Complications,Normal,Increasedrisk,Kidneyfailure,Damage, GFR,CKD防治的主要措施,改变生活方式（戒烟、控制体重、限制盐的摄入）病因治疗严格控制高血压严格控制血糖水平低蛋白饮食纠正高脂血症,纠正钙磷代谢紊乱纠正肾性贫血纠正高尿酸血症其他肾脏替代治疗中医中药治疗（中国独有）,慢性肾脏病与基础疾病的关系,38,1.改变生活方式,戒烟控制体重限制盐的摄入,戒 烟,吸烟的危害加重蛋白尿加速各种原因所致CKD病情进展增加健康人群发生微量白蛋白尿的危险,控制体重,体重指数增加是CKD进展的独立危险因素肥胖增加肾小球内压，改变肾脏血流动力学，增加肾损害发生的危险性。体重减轻可改善血流动力学、减少蛋白尿,限制盐摄入,控制CKD患者盐摄入可改善蛋白尿 降低蛋白尿与降低血压、改善肾脏的血流动力学有关限盐的目标值：氯化钠5-6g/d ，80-110mmol/d,Hypertension，2005;46;308-312,30,50,70,90,110,130,UPE(mg/24h),低盐饮食可降低尿蛋白,限盐组,未限盐组,Baseline and After 4 Weeks of Therapy,150,蛋白尿达标的意义,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,应尽可能减少蛋白尿的程度 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天,2.病因治疗,消除或控制引起肾损害的因素（如糖尿病、高血压病、自身免疫病等）治疗各种类型的肾脏疾病（如各种肾小球、肾小管-间质、肾血管性疾病）,3.严格控制高血压,控制血压是降低CKD患者蛋白尿的第一步降压是控制蛋白尿的有效方法降压目标值：尿蛋白 1g/d血压130/80mmHg 尿蛋白 1g/d血压125/75mmHg收缩压小于110mmHg可能加重肾损害,抗RAS系统,降低血压,保护肾功能,ACEI或/和ARB的应用,ACEI/ARB,减少蛋白尿,ACEI/ARB用法,从小剂量开始 逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度足量维持 足量ACEI/ARB降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压作用 用药时间持久,ACEI/ARB降蛋白尿疗效,ACEI和ARB降蛋白尿效果与蛋白尿中蛋白质的相对分子量和种类密切相关。白蛋白占主要成分者效果好。DN早期病理改变主要为高灌注者效果好，后期疗效不如早期。良性肾动脉硬化、高灌注为主的反流性肾病，有效率为5565。,ACEI/ARB降蛋白尿疗效,REIN 研究表明，长期应用ACEI，可降低原发性肾小球肾炎患者蛋白尿。55%的患者蛋白尿减少，GFR下降速率从0.88ml/min降至0.53ml/min。进展至ESRD患者明显减少。进一步研究表明，合理使用大剂量ACEI或联合ACEI与ARB，一定程度上可阻断肾功能进展，血压并没有明显降低。,降低肾血管阻力，减轻肾组织缺血性损害具有利尿钠作用拮抗多种生长因子与细胞因子的作用减轻系膜捕捉大分子物质，抑制血管内膜增生减少肾小球囊容积抗氧化作用,钙通道阻滞剂保护肾脏作用机制,4.严格控制血糖水平,使糖尿病患者血糖水平和糖化血红蛋白浓度达标，对防治糖尿病肾病有着非常重要的意义。美国糖尿病协会（ADA）建议，糖尿病患者血糖目标值是：空腹90-130 mg/dl睡前110-150mg/dl平均糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%。,糖尿病控制与并发症试验（DCCT）研究表明： 与HbA1c9.0%相比较，HbA1c7.2% I 型糖尿病患者糖尿病肾病的发生率及其进展分别降低40%和60%。 对II型糖尿病的研究，与平均HbA1c水平9.4%组比较，HbA1c水平7.2%组微量白蛋白的发生率及其进展均明显降低。,血糖控制与糖尿病肾病发病的关系,糖尿病肾病的血糖控制,CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加： 胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降 肾脏糖异生功能受损对策： 加强血糖监测，调整药物剂量 避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等,5.低蛋白饮食,应用低蛋白、低磷饮食，单用或合用必需氨基酸或-酮酸（EAA/KA）,可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用。多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF进展有效，但效果在不同病因、不同阶段的CRF病人中有所差别。,包括MDRD研究在内的共1413例患者的荟萃分析显示：低蛋白饮食组患者肾衰或死亡发生率下降30%。且低蛋白饮食加酮酸的作用要优于低蛋白饮食加必需氨基酸。,Nephrol Dial Transplant.1999;14:1360-4,蛋白摄入量一般为0.6-0.8/kg.d，以满足其基本生理需要。 病人饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各一半。对蛋白摄入量限制较严格（为0.6/kg.d左右 ）的病人，动物蛋白可占50-60%，以增加必须氨基酸的摄入比例。 如有条件，病人在低蛋白饮食(0.4-0.6/kg.d)的基础上，可同时补充适量的(0.1-0.2/kg.d)必需氨基酸或/和-酮酸,以改善病人蛋白营养状况，这些病人可不必限制饮食中动物蛋白、植物蛋白的比例,长期限制蛋白摄入量，会使CKD患者发生营养不良的机会增加，因此，CKD患者在低蛋白饮食的同时，必需摄入足量热卡，一般30-35kcal/kg/d，以使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。,低蛋白饮食中的营养监测,6.纠正高脂血症,有研究表明，纠正高脂血症，可降低尿蛋白，延缓肾病进展。临床上尚需要更大样本、前瞻性、随机、对照研究以验证降脂治疗对延缓CKD进展有效。,CKD患者的LDL目标值,从已发表的他汀类药物试验得出结论高危患者（动脉粥样硬化、糖尿病）需要降脂治疗，无论CKD是轻度还是中度，目的在于大幅度降低LDL-C糖尿病和透析前CKD患者，LDL目标值为70mg/dL对于更加严重肾损伤者，证据不肯定，尚难得出目标值,7.纠正钙磷代谢紊乱,当GFR50ml/min时，即应适当限制磷摄入量（800-1000mg/日）。 当GFR30ml/min时，单靠限制磷摄入量，有时难以完全防止高磷血症的发生。此时除了限制磷摄入以外，可应用肠道磷结合剂，以碳酸钙、醋酸钙和sevelamer(司维拉姆，Renagel，一种树脂)较好。,血磷水平的目标值,美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南,血钙水平的目标值,注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(g/dl),钙磷乘积目标值,血钙磷乘积应55mg2/dl2 （证据） 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积,iPTH水平的目标值,注：正常值：10-65 pg/ml,8.纠正肾性贫血,贫血定义成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb500ng/dL时，没有足够证据建议静脉铁治疗静脉铁治疗需权衡红细胞生成刺激药物（ESA）治疗反应、Hb、TSAT、临床状况,铁剂给药途径,HD-CKD患者最佳铁剂给药途径为静脉（强证据）PD-CKD患者静脉或者口服铁剂均可,静脉铁剂的不良事件概况,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压,9.纠正高尿酸血症,促进尿酸排泄的药物主要制剂有苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮等，此类药物刻增加尿酸的排泄量，故可能使肾组织尿酸结晶析出增多而加重肾损害，或促进尿路结石形成，故宜限用于无严重肾功能损害、无肾结石且尿尿酸排泄小于7mmol/日者，服用过程中应大量饮水，碱化尿液，使每日尿量达2L以上。,对于血尿酸轻度增高(710mg/dl)的无症状患者是否给予积极治疗仍有争议降尿酸治疗对预防心血管事件究竟起到多大作用尚不清楚首选非药物方法将尿酸水平控制在正常范围，如多喝水，避免高嘌呤饮食，纠正相关因素（利尿剂、肥胖、饮酒、高血压、高脂血症等）,10.其他,避免使用肾毒性药物使用造影剂是宜充分水化；纠正电解质和酸碱代谢紊乱,11.肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析和移植,当CKD患者进展至GFR10-15ml/min(或相应的血肌酐水平)并有明显尿毒症临床表现，经药物治疗不能缓解时，则应让患者做好心理准备，及时进行透析治疗。,对非糖尿病肾病患者，当GFR10-8ml/min时进行透析较为适合；当GFR6ml/min时，则是透析治疗的绝对指征。对晚期糖尿病肾病，根据病情需要，透析治疗可适当提前（一般GFR为10-15ml/min，或相对应的血肌酐水平）。在透析治疗的主要指征中，除GFR水平严重降低外，还应当包括严重高钾血症、急性左心衰竭等，可参照透析治疗的临床指南或相关技术规程执行。,血液透析和腹膜透析,血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有优缺点，在临床应用中，可根据患者具体情况进行选择。透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10-15%），而不能代替其内分泌和代谢功能。病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合相关条件后，则可考虑进行肾移植术。 中医中药的治疗,12.中医中药治疗,尿毒清治疗CKD的机理及应用价值,脾主运化,运化水谷，将水谷精微物质（营养）输送到全身,运化水湿，把人体所需的水液送到全身各处,脾虚湿阻,小便不通，出现水肿等症状,小便不下，必上逆，造成恶心呕吐纳差等症状,呕吐必然引起食欲不振,食欲不振引起身体虚弱,面色萎黄，四肢无力,气血运行停滞，气滞血瘀,中医将CKD纳入“关格”等病范畴，关格为“不通”的意思，病因病机为“脾虚、湿阻”,治疗立法：健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀,CKD的中医辩证,肌酐/尿素氮清除是保护肾功能的重要途径！,肾功能好（GFR值高）,毒素清除（肌酐、尿素氮等）,慢性肾病,82,肌酐/尿素氮清除