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,内科学第四篇消化系统疾病第七章肠结核和结核性腹膜炎主讲周毅,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：肠结核和结核性腹膜炎的临床表现和诊断及鉴别诊断、治疗。熟悉：病理、实验室和其他检查。了解：病因和发病机理,教学重点难点重点：临床表现、诊断、治疗难点:诊断和鉴别诊断教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学,第一节肠结核一、肠结核定义:是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。,二.病因和发病机理(一)病因人型结核分枝杆菌：主要未经消毒的带菌牛奶或乳制品：牛型结核杆菌结核杆菌引起结核病。对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌。非典型分枝杆菌也可引起结核样病变，但少见。,（二）发病机制1.传播途径经口感染:吞下结核杆菌密切接触:开放性结核患者血行播散:粟粒型结核直接蔓延:女性生殖器官结核,慢性纤维空洞型肺结核,2.病变主要部位:回肓部粪便在回肓部停留较久:增加感染机会结核杆菌易侵犯淋巴结织,回肓部淋巴丰富,3.发病机制结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病条件：入侵结核杆菌数量多、毒力强、人体免疫机能降低。,三.病理(一)主要部位:回肓部即回肓瓣及其相邻的回肠和结肠次要部位:依次为升结肠空肠横结肠降结肠阑尾十二指肠和乙状结肠,(二)肠结核分型1.溃疡型肠结核肠壁淋巴结织:充血、水肿、炎症渗出性病变干酷样坏死溃疡。,2.增生型肠结核病变多在回肓部可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生瘤样肿块突入肠腔肠腔狭窄,引起梗阻,3.混合型结核定义:兼有溃疡型肠结核和增生型肠结核,称为混合型或溃疡增生型肠结核。,三.临床表现（一）腹痛疼痛部位：右下腹或脐周疼痛性质：痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重。疼痛产生机制：进餐胃肠反射或肠内容物致局部肠痉挛。体征：右下腹部多有压痛,（二）腹泻与便秘腹泻：溃疡型肠结核主要症状表现：2-4次/日，重症者10余次/日糊样大便，不含脓血，无里急后重。便秘：增生型肠结核主要症状与病变引起的肠功能紊乱有关。（三）腹部肿块多位于右下腹，固定、质地中等。,(四)全身症状和肠外结核表现1.结核毒血症状:多见于溃疡型肠结核长期发热不,热型不固定,多伴有盗汗。倦怠、消瘦、贫血营善不良表现2.并发症:肠梗阻多见,四.实验室和其他检查(一)实验室检查1.贫血:轻度贫血HB110g/L(女性）HB120g/L(男性）中度贫血HB90g/L2.血沉（红细胞沉降率：ESR)：明显升高将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。结核病活动程度指标之一。正常值：男性为015mm/1小时女性为020mm/1小时,3.大便镜检少量红细胞和脓细胞4.大便隐血试验：阳性5.结核菌素试验(PPD):强阳性旧结核菌素(OT)和结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)。结核菌素皮肤试验的操作步骤是：通常取0.1毫升结核菌素稀释液在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮肤作皮内注射，使之形成6-10毫米皮丘。在注射后48-72小时根据前臂注射部位皮肤硬结直径的测定结果来确定反应强度,结果:皮肤硬结直径小于5毫米为阴性；硬结直径在5-9毫米之间为弱阳性；硬结直径在10-19毫米之间为阳性反应；硬结直径大于20毫米者为强阳性反应；除硬结外，皮肤上还有水疱、坏死或淋巴管炎者为极强阳性反应。,(二)X线检查1.溃疡型肠结核:常表现为肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征象，粘膜皱襞紊乱。病变常见于回肠下段。,2.钡餐检查:回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良或收缩成细线状，而其上下肠管则充盈正常，此改变是激惹征象，又称之为跳跃征，当肠管充盈时，其肠管边缘呈不规则锯齿状，病变段粘膜纹紊乱增粗，有时可见小龛影。,思考题:1.溃疡性肠结核X线钡剂跳跃征是指（C）A.病变肠粘膜邹襞粗乱B.肠腔变窄、肠段收缩、回肓肠正常角度消失C.病变肠段呈激惹征象，钡剂排空快,充盈不佳,而病变的上、下段则充盈良好.D.肠间的瘘管形成E.回肠末段呈线样征,(三)结肠镜检查直观:肠粘膜充血、水肿、溃疡形成炎性息肉肠腔变窄活检,五.诊断和鉴别诊断(一)诊断依据:P4031.中青年患者有肠外结核,主要是肺结核;2.临床表现有:腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有肿块，原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症状。3.X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；4.结肠镜检查:肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉、或肠腔狭窄等。5.PPD试验阳性。,（二）鉴别诊断1.克罗恩病：P404表4-7-1表鉴别2.右侧结肠癌年龄多在40岁以上无结核中毒症状结肠镜活检可确诊,六.治疗(一)休息与营养作用:增加抵抗力,是治疗基础。（二）抗结核化学治疗：同肺结核治疗1.肺结核化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合,2.常用化疗药物:(1)异烟肼(INH):抑制DNA合成,杀菌剂。(2)利福平（EFP）：抑制mRNA合成，杀菌剂。(3)链霉素（SM）：抑制蛋白合成，杀菌剂。(4)吡嗪酰胺（PZA）：吡嗪酸抑菌，杀菌剂。(5)乙胺丁醇（EMB）：抑制RNA合成，抑菌剂。,3.治疗方案:统一标准化学治疗方案(1)每日用药方案强化期:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇顿服,2个月。巩固期：异烟肼+利福平顿服,4个月，简写：2HRZE/4HR(2)间歇用药方案强化期：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇隔日一次或每周3次,2个月。巩固期：异烟肼+利福平隔日一次或每周3次,4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3,（三）对症治疗1.腹痛：抗胆碱能药物:腹痛多为胃肠平滑肌痉挛，而抗胆碱药物能够抑制受体节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体活动，解除平滑肌的痉挛，能够止腹痛。阿托品颠茄东莨菪碱山莨菪碱安坦苯甲托品,2.纠正脱水和酸碱不衡紊乱3.不完全性肠梗阻:胃肠减压术:从鼻腔插入50-75cm胃肠减压机或注射器,4.手术治疗适应征:P405完全性肠梗阻；急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；肠道大出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。,第二节结核性腹膜炎定义：结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。,一.病因和发病机制(一)病原菌:结核分枝杆菌(二)感染途径1.腹腔内的结核病灶直接蔓延为主2.常见原发病灶:肠系膜淋巴结核输卵管结核肠结核,二.病理病理解剖特点:分为三型(一)渗出型:多见腹膜充血、水肿、有纤维蛋白渗出。腹水：少至中等量腹水，草黄色或淡血性。,(二)粘连型:多见大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚肠袢和其他脏器相互粘连常发生肠梗阻(三)干酪型：属重型，并发症多以干酪样坏死为主，多由渗出型或粘连型演变而来。结核性脓肿。可形成瘘道或瘘管：向肠腔、腹腔、阴道,三.临床表现(一)全身症状1.结核毒血症状约占6795发热:低热或中等发热,弛张热较多见渗出型、干酪型:可有高热,毒血症状明显盗汗,2.伴严重肺结核者：可有消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎。维生素A缺乏症等营养不良的表现。3.在育龄妇女中，停经不育者较常见。,(二)腹痛1.疼痛性质:持续性隐痛、钝痛或不痛阵发性绞痛:并发不完全性肠梗阻时偶有急腹症：干酪样坏死病灶破溃或结核急性穿孔所致。2.部位：脐周：多见下腹部全腹,（三）腹部触诊1.常见体征:腹壁呈柔韧感一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征产生机制:腹膜轻度刺激或有慢性炎症2.轻压痛3.干酪型结核性腹膜炎:压痛明显且有反跳痛,(四)腹水:少至中等量腹水腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。,(五)腹部肿块1.部位:多见于脐周2.形状:大小不一、呈结节状、活动度小。3.肿块形成原因:增厚的大网膜肠系膜淋巴结肿大粘连成团的肠曲干酪样坏死脓性物积聚,（六）其他1.腹泻:3-4次/日,大便呈糊样产生机理:腹膜炎症刺激、腹膜炎致肠功能紊乱。2.腹泻与便秘交替出现:粘连型结核性腹膜炎患者以便秘更为常见,四.实验室及其他检查(一)血象、红细胞沉降率和结核菌素(PPD)试验1.贫血:轻度至中度2.WBC计数多正常或稍偏高，少数偏低。3.ESR一般增快4.PPD试验:呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。,(二)腹水检查1.草黄色渗出液，静置自然凝固，少数呈血性;2.比重一般超过1.018;渗出液性质；3.蛋白含量在30g/L左右;4.白细胞计数超出5106L，以L为主;5.腹水腺苷脱氨酶活性，结核性腹膜炎;6.腹水动物接种阳性率可达50以上。,(三)腹部B超检查:少量腹水(四)腹部X线检查1.钡餐检查:如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。2.腹部平片:有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。,(五)腹腔镜检查1.有腹膜广泛粘连者禁忌检查。2.适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，3.活组织检查有确诊价值。,五.诊断与鉴别诊断(一)诊断依据1.中青年患者,有结核病史,伴有其他部位结核的证据。2.长期发热原因不明,伴有腹痛、腹胀、腹壁柔韧感或腹部包块。3.腹水为渗出性质,以L为主,普通细菌培养为阴性。4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。5.PPD试验强阳性。,（二）鉴别诊断1.与有腹水的疾病鉴别(1)肝硬化腹水:肝功能异常门脉高压脾功亢进肝病面容蜘蛛痣腹水为漏出液,(2)癌性腹水:多为血性腹水反复腹水检查可找到癌细胞(3)其它:Meigs(明治)(Meigssyndrome)是指:卵巢原发良性肿瘤合并胸腹水,切除肿瘤后胸腹水消失而不再复发的一组临床综合征,引起Meigs综合征的卵巢肿瘤常见为实性纤维瘤或纤维样瘤。,Budd-Chiari(邦德-茨瑞)综合征：是一种由于肝脏静脉血流受阻引起的综合征,通常是因肝脏大静脉内血栓形成所致，临床上并不多见。肝静脉及其开口先天性缺如可引起Budd-Chiari综合征，但通常血栓是获得性的，并与高凝状态有关。见于骨髓增生异常疾病：如真性红细胞增多症，镰状细胞性贫血，阵发性血红蛋白尿等。,缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。多数由结核性心包炎所致。,2.以腹部包块为主要表现者肝癌胃癌结肠癌卵巢癌,3.以发热为主要表现者(1)如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别;(2)以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主者应与肝脓肿、败血症、产褥热等相鉴别;(3)以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别;(4)发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有肿块者需与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。,4.与腹痛为主要症状的疾病鉴别(1)克隆病（Crohn病），又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。,(2)慢性胆囊炎(3)慢性阑尾炎(4)消化性溃疡(5)异位妊娠,六.治疗(一)抗结枋化疗:同前述但应注意:1.必须全程规则治疗:渗出型见效快，必须足疗程，防复发。2.粘连型和干酪型:药物到达病灶局部浓度有限,必须联合及适应延长疗程。,（二）大量腹水：1.适当放腹水减轻症状2.在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。3.每次抽取腹水量以10003000ml为宜；大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失，腹水感染的机会也会增加，故应避免。(三)手术治疗:适应征自学:P408,作业与思考(一)病历摘要患者，女，19岁，大学新生。“因发热40天，腹胀20天”而入院。40天前，受凉后出现发热，以下午和夜间多见，最高体湿在39左右，在社区门诊就诊，考虑为“上呼吸道感染”，给予相应治疗（药名不祥），症状无明显缓解。20天前感觉腹胀，进食加重，自行服用“健胃消食片”，症状逐渐加重，现为进一步诊治，门诊以“发热、腹胀原因待查”收入院。,入院体查：血压110/70mmHg,心率108次/分。颈软，双肺呼吸音清晰。腹膨隆，腹肌柔韧感，移动性浊音阳性。问题：1.诊断及诊断依据。2.鉴别诊断。3.需要补充哪些病史和体检？4.需要进一步完善哪些检查？5.治疗原则。,1.诊断及诊断依据。诊断：结核性腹膜炎诊断依据：（1）年轻女性患者（2）因“发热40天，腹胀20天”而入院；（3）查体腹肌柔韧感，移动性浊音阳性。,2.鉴别诊断:（1）淋巴瘤（2）风湿病（3）结缔组织病（4）腹腔肿瘤3.需要补充哪些病史和体检？（1）结核病史和结核病接触史；（2）结核中毒的全身症状：包括消瘦、乏力、盗汗等；（3）有无肠结核表现：大便情况；（4）腹部有无包块；（5）肠鸣音，有无肠梗阻征象。,4.需要进一步完善哪些检查？（1）PPD试验（2）血沉（3）胸片，必要时肺部CT；（4）腹水穿刺行腹水常规、生化、细胞学、抗酸杆菌甚至结核分枝杆菌培养；（5）肠镜检查，观察回肓部和末端回肠情况：如肠镜有困难，行钡剂灌肠检查。,5.治疗原则（1）休息和加强营养（2）抗结核治疗：早期给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗。,（二）单选题1、结核性腹膜炎最常见的并发症是（D）A急性胃穿孔B慢性胃穿孔C肠瘘D肠梗阻E腹腔脓肿,2.肠结核的好发部位为(D)A.升结肠B.空肠C.降结肠D