胃镜讲课李宝玉

经皮内镜下胃造瘘术的临床应用,开头语,经皮内镜胃造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gartrostomy. PEG）是借助内镜经皮置入造瘘管作为胃肠减压和肠内营养（TEN）或替代鼻饲的一种新治疗方法，避免剖腹手术。 该手术是由1979年Ponsky等创建，在国外已广泛应用于临床。 近年来，国内不少医院陆续开展此项技术，由于PEG技术不断改进，成熟，而且所需材料已商品化，使此项操作技术更加方便、简单、快捷，是内镜治疗技术的经典之作。,主要内容,手术适应症 手术禁忌症 手术并发症及防治 术前常规及手术器械准备手术操作顺序 术后注意事项 术后处理和护理 胃造瘘术的临床评价,一手术适应症,1.械性的咽喉及食管腔狭窄：如肿瘤的阻塞及压迫。2.长期昏迷：不能自行进食患者。如脑中风，及运动神经性疾病等3.各种原因需长期（两周以上）留置胃管，如腹部手术后胃瘫等。4.需行胃肠内营养支持者，:如食管穿孔，食管癌术后吻合口漏及一些手术前后营养的支持和化疗的患者。5.物理及化学因素所致的食管狭窄：如重症反流性食管炎、化学性食管烧伤等。6.各种神经系统及相关性疾病：该类疾病所致的咽喉部及食管等肌肉运动障碍而造成的咀爵和吞咽困难，营养不良。如多发性肌炎，硬化性肌萎缩等。7.遗传性疾病：如眼咽型肌营养不良症等。,二手术禁忌症,1.严重门静脉高压造成食管、胃底、腹壁静脉曲张，因穿刺可能引起大出血。2.大量腹水患者。3.因肿瘤或其他疾病致咽喉及食管狭窄经扩张后胃镜不能插入者。4.凝血机制障碍性疾病及出血性疾病时不宜。5.病人有食管及胃部分切除史，因术后使得胃的位置提高，部分胃进入胸腔，难以在剑突下安全部位进行穿刺。6.器官变异，有碍于胃穿刺者。7.患有严重的呼吸功能不全者。8.腹部异常肥厚，腹壁的厚度大于一般穿刺针者。9.胃部疾病，特别是胃前壁癌肿，活动性巨大溃疡等疾病碍于此手术进行。,三手术并发症及防治,1.气腹：穿刺部位的出血及穿刺不当造成人工气腹。可自行吸收。2.穿孔及出血：罕见，穿刺点选择不当，穿刺针损伤周围的脏器及组织。如穿刺到横结肠上等，可引起空腔脏器穿孔及出血。此类并发症非常罕见。3.造瘘口周围蜂窝组织炎：穿刺部位因腹壁外管固定处的乳胶垫压迫过紧，引起局部皮肤变色、坏死、感染。术前应用广谱抗生素可预防。4.造瘘管滑脱：穿刺部位固定太松或在使用过程中因病人翻身活动不甚引起造瘘管脱入胃腔，遇到此种情况需更换造瘘管（经原造瘘口补救即可）。5.造瘘口漏：因造瘘口大于造瘘管或由于造瘘管移位注入的营养液及胃内容物沿造瘘管周围漏出，称外漏，漏入腹腔为内漏，前者更换管，后者需手术。6.胃结肠瘘：临床少见，因穿刺不当或造瘘管压迫结肠引起坏死以致胃与结肠相通，小者拔管后自行消失，大者应考虑手术。7.呼吸道误吸：临床少见，表现为发热、白血球计数升高和胸片上出现肺浸润影，术后持续负压吸引、餐后抬高床头等有助于预防该并发症。,四术前常规及手术器械准备,术前常规向患者及家属交代手术的注意事项和术中、术后可能发生的并发症，取得病人的合作，并在手术同意书上签字。1.术前禁食或停止鼻饲大于八小时。2.术前30分钟肌注654-2 10mg或解痉灵20mg，精神紧张者静注咪唑安定5-10mg，病重者请麻醉师协助在静脉麻下进行。3.口服去泡剂，咽部利多卡因表麻。4.常规脉搏、血氧饱和度监测，必要时血压、心电监护。5. 手术器械准备 任何型号的电子胃镜（活检孔28mm以上）、圈套器或取物钳。选用Boston scientific Wilson-Cook、华瑞胃造瘘管（1）牵拉型（Ponsky法) （2）推进型（SacksVine法）（3）穿刺型（Russil 法）。一套胃造瘘管包括：一次性穿刺针及外套管，。牵引线一根，一把剪刀，胃造瘘管一根，造瘘管外固定垫一个，胃造瘘帽一套。 病人先取左侧卧位，常规胃镜检查确认无幽门梗阻后取仰卧位。,）胃造瘘术（PEG,常用器材：Boston Scientific，Wilson-Cook，华瑞胃造瘘管,胃造口管,一次性手术刀,穿刺套管针,腹壁固定盘片,双股导线,快速释放夹,Luerlock连接头,通用型连接头,固定螺丝,艾谱力系列肠内营养应用器械,五手术操作顺序-1.穿刺点定位,左上腹肋缘下中线外3-5cm处，即胃镜下的胃前壁中、下部近胃角处。该部位前方无重要脏器，也无大血管穿行，同时该处胃壁较胃窦薄，是胃造瘘的最佳穿刺区。,五手术操作顺序-2.内镜下定位,根据腹壁的指压选择胃体中部最佳位置，此时胃腔内快速注气使胃腔充分扩张，使胃壁与腹壁贴紧。在内镜下即可见胃前壁压迹，此处即定为造瘘部位。,五手术操作顺序-3. 操作方法,a. 腹部穿刺点常规消毒铺巾 b. 局部浸润麻醉后在腹壁作一约0.5cm小切口 c. 穿刺针经切口垂直穿刺至胃腔 d. 经套管置入双线的引导导丝至胃腔内 e. 引导导丝由圈套器或取物钳抓住，连同胃镜一并牵出体外 f. 体外连接引导导丝和胃造瘘管 g. 将蘑菇状导管经口咽、食管和胃逆行拉进胃腔。 h. 插入胃镜确认蘑菇头是否紧贴胃黏膜 I. 腹壁外橡皮塞固定导管于腹壁，以保证胃和腹壁紧贴 j. 造瘘管留出适当长度20-30cm后剪断，连接“Y”型管,3. 操作方法（1）,消 毒,铺 巾,局 麻,穿 刺,3. 操作方法（2）,置 入 圈 套 器,圈 套 牵 引 绳,连 接 造 瘘 管,3. 操作方法（3）,3. 操作方法（4）,3. 操作方法（5）,六术后注意事项：,1. 胃镜检查造瘘管的位置及固定是否良好2. 用注射器注适量水以检查造瘘管是否通畅3 调整好造瘘管的外固定垫的松紧4. 清洁造瘘口处的皮肤，局部垫上敷料，用胶布把造瘘管固定于腹部。5. 术后经常更换造瘘口的敷料预防感染的发生6. 注食前听诊有无肠鸣音，无肠鸣音者暂停注食，检查有否肠梗阻存在7. 注食时或注食后30min应保持半卧位以防误吸，卧床者头应抬高30度以上。8. 注食后检查有否胃潴留情况9. 注意造瘘管与皮肤固定的刻度防止松脱。,七术后处理和护理,1. 术后12小时即可经造瘘管给营养要素饮食，并于管饲前后用生理盐水、温开水冲洗造瘘管以保持清洁、通畅。2. 可以用滴入法和推入法给予营养支持，尽量符合生理，可给营养要素或 奶、豆浆、果汁等。 3. 每日应对造瘘口皮肤进行观察，注意出血、感染，造瘘管周围有否漏夜。4 .每日清洗造瘘管周围皮肤两次，造瘘管周围无需放敷料。5. 口服药物可浓于30-50mL温开水中经造瘘管注入。6. 如注食后出现虚脱，腹部绞痛，头痛、多汗或心跳加快等症状应停注食。7 .若病人出现呼吸困难或窒息，应立即停止注食，让病人头抬高倒向一侧。,造瘘管拔除,造瘘管可留置六个月至1年。但不少于2周。拔除前应正常进食观察，证实吞咽无障碍，进食后不会引起反流。拔除后的腹壁瘘口，以凡士林纱布填塞或缝闭。,胃造瘘术的临床评价,创伤小，操作简便，安全，快捷，仅10-30min即可完成，在一般胃镜室或病房就可进行。可迅速改善病人的营养状况，提高存活质量。 造瘘管内径粗，一般的稀饭和蛋羹都可顺利通过，营养全面，符合生理， 促进消化道功能的恢复，对一些手术后长期不能进食靠输液的患者及一些神经系统疾病，如：脑血管意外等需长期靠鼻饲的病人能改善营养状况。节省大量的医疗费，减轻病人的经济负担，减少住院天数。 造瘘管材料为医用聚氨酯，耐腐蚀可长期使用，若出现造瘘管变形，脱落，可随时更换，置管、拔除、更换均十分方便。与传统的开腹胃造瘘相比无论在患者的耐受性、并发症、死亡率的比较，都有明显的优势。与静脉高营养相比，它可有效长期地作为营养支持，符合生理要求，且感染机会明显减少。 随着PEG操作技术的改进，其操作成功率不断提高，并发症发生率逐步下降，临床应用效果日渐明显。近年来的实践表明此技术安全、简单、有效、可行、其临床应