ICU镇静镇痛的合理实施与思考x

ICU镇静镇痛的合理实施与思考,福建医科大学附属协和医院翁钦永,内容提要,重症患者的镇痛镇静现状镇痛镇静引起的病理生理改变镇痛镇静合理实施,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国实用外科杂志，2006；26:893.,镇静镇痛指南推荐,现实怎样?,Wallace, 1988,患者的记忆.,SUPPORT研究 (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) 将近50%的患者诉有疼痛 其中15%患者诉至少一半时间存在中度和严重的疼痛 将近15%的患者并不能满意疼痛控制.,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,造成镇痛镇静的原因,镇痛镇静需要吗？镇痛镇静有风险！,手术需要麻醉吗？,答案是肯定的！麻醉已经不仅仅为手术服务了！,ICU患者处于强烈应激状态下,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等) ，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,-11-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧,-12-,对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者约50%,在ICU 期间,存在焦虑与躁动的患者达70%以上,离开ICU后,在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,ICU病人镇静与手术麻醉没有根本区别,ICU镇静 麻醉目的：清除或减轻不适感时间：时间长，镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等程度：浅，尽可能保留反射用药：少用肌松药多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响,-13-,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,仅供内部使用,重症患者的应激,休克,感染,创伤,疼痛,焦虑,基础疾病,机械通气,应激,应激导致的病理生理改变,适度应激 过度应激维持血压和重 血压过高、要器官灌注、 心肌缺血、保持血管内容 心律失常、积、保证机体 容量过多、代谢、内环境 心衰、肺水稳定 肿、胃肠功 能紊乱,镇痛镇静与应激,镇痛镇静,应激,镇痛镇静过度,镇痛镇静合适,镇痛镇静不足,机体应激反应不足,机体应激反应适度,机体应激反应增强,镇静与CNS功能,影响脑的代谢影响脑的灌注和颅内压,CVR,CBV,CBF(mL/100g/min),CBV(mL/100g),CPP,目标血压vs脑灌注,快速康复外科,产生背景：上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。,快速康复外科,欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。,所以采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素.通过术后镇痛等手段可有效的降低应激，同时还通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，改善睡眠，降低应激反应与分解代谢。,镇静镇痛治疗的危险性,对镇静镇痛治疗的危险性的顾忌是镇静镇痛治疗不能正确、全面开展的主要原因。,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,镇静药物对循环的影响,血管扩张作用：丙泊酚咪唑安定，右美托咪定会增加血管阻力心肌抑制/无抑制：丙泊酚咪唑安定右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺动脉压 （与前负荷和后负荷下降有关）降低心肌氧耗,过度镇静抑制自主呼吸,Spontaneous breathing,Controlled ventilation,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP +SB,镇静对呼吸功能的影响,镇静深度增加,镇静不足,镇静充分,过度镇静,呼吸不规则过度通气屏气等,呼吸规则呼吸频率减慢潮气量有所增加分钟通气量下降,呼吸抑制明显呼吸频率增快潮气量下降,病理生理改变,2006,Millers Anesthesia,Sixth edition,ICU病人的镇静治疗注意事项,镇静镇痛药重要，但不是首要。实施镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致焦虑和躁动的诱因不查明原因、没针对病因治疗,盲目加大镇静镇痛药的量，不但疗效差而且容易出现毒副作用。,镇静方案,多种病因存在时，联合用药比单种用药效果好疼痛 -镇痛焦虑躁动 镇静催眠睡眠障碍谵妄,ICU病人的镇静治疗注意事项,ICU病人的镇静不要太深要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；镇静镇痛的毒副作用主要是过量使用引起的,ICU常用镇静药和镇痛药,-30-,仅供内部使用,现代麻醉学 第三版 P2419,如何减少镇静镇痛治疗的危险性,充分了解各镇静镇痛药的药理特性咪达唑仑对正常人的心血管系统影响轻微呼吸抑制程度与剂量和注射速度相关可用于各年龄段病人；急性中毒可用氟马西尼救治。丙泊酚特点是静脉注射起效快（吗啡约100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血压下降和胃肠蠕动减弱较轻微急性中毒可用阿片受体的拮抗剂纳洛酮,如何减少镇静镇痛治疗的危险性,尽量简化用药的品种主动比被动、连续比单次效果好且安全用药要充分考虑个体化问题（年龄、病情、体温和肝肾功能等）,程序化镇静,镇静方案设计,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,定义：有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系