前端开口PICC操作与维护

,前端开口式PICC置管流程 与维护特点 陈华PICC分类,材质：硅胶，聚氨酯导管型号：1.9Fr 、3Fr、4Fr、5Fr、6Fr、管腔数目：单腔，双腔，三腔等导管结构：三向瓣膜式，前端开口式导管功能：耐高压注射型PICC、非耐高压注 射型PICC,、,导管前端的含义,导管体内部分导管体外部分导管前端是指导管体内部分的最前端,美国BD PICC,特点：PICC尖端为平口设计，特点是送管前 需修剪导管尖端，有导管专用切割器，可监测中心静脉压。,美国巴德耐高压POWER PICC,为聚氨酯材质导管，耐高压管腔可进行造影剂的静脉推注，耐受最大压力为300psi,加压补液可达最大输注速度5ml/s。,德国贝朗PICC,经济实惠，短期留置,三向瓣膜式PICC：其尖端为三向阀设计，可防止血液返流。,前端开口式PICC与三向瓣膜PICC的区别,三向瓣膜式PICC 前端开口式PICC,末端不需裁剪只需生理盐水封管不可监测中心静脉压,需裁剪，贝朗PICC外露部分需盘曲在手臂上需用肝素生理盐水封管可监测中心静脉压,BD 安全型PICC&防针刺伤型可撕裂导入鞘,置管流程,病人评估,与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人的知情同意,签置管同意书和参保同意书评估病人：是否过敏体质、手术史、既往史，血常规和凝血功能等。填写PICC置管前评估表和风险评估表体位：舒适、安全准备X线检查单,静 脉 评 估,柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及、易固定静脉是否接触过化疗药物是否发生过静脉炎无或少静脉瓣,贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。,选 择 血 管,首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。,健 康 教 育,给病人提供相应的资料让病人了解、获知尽可能多的有关器材的信息,让病人知晓关于手术方面的信息 置入该器材对病人的好处 手术的必要性 手术的风险 其他信息:置管前后的注意事项等 拒绝手术合作可能产生的风险,物品准备,BD PICC导管包2副手套肝素帽/正压接头稀释肝素液生理盐水2副10CC注射器皮肤消毒剂皮尺无菌透明敷贴胶带和弹力绷带PICC穿刺包一次性棉垫或中单,PICC穿刺包内物品,无菌衣1件，大单1块，孔巾1块，无菌巾1块纱布，棉球若干压脉带1根治疗碗1个弯盘2个止血钳2把无菌剪刀1把,PICC导管包内物品,防针刺伤型可撕裂导入鞘硅胶导管( 导丝 )纸尺专利导管切割器操作手册病人信息卡止血带,插管步骤,1，确定静脉和穿刺点有用的提示： 选定穿刺点后可以以龙胆紫标记穿刺点和血管走向，以利消毒和穿刺,插管步骤,2，病人体位 / 导管长度病人坐位或平卧位。病人臂与身体成90度角,病人的手臂与躯干成同一平面。测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,测量上臂臂围，一般测量肘上10cm的臂围妥善记录预计置入的导管长度和上臂臂围,有用的提示,插管步骤,3，皮肤消毒病人臂下铺垫一次性棉垫，打开PICC穿刺包的最外一层，戴无菌手套，用止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用4，准备无菌区域铺垫无菌治疗巾,铺大单，扩大无菌区，铺孔巾将导管、注射器等无菌物品打入无菌区更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉，用纱布擦干穿无菌衣,5，用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管 长度减1cm处，剪去多余导管。,插管步骤,6，扎止血带（助手）,插管步骤,7，取出穿刺针，握住回血腔两侧 - 去除针帽，转动针芯,8，穿刺：以15-30度的角度进行穿刺， 见回血后，即减低角度再进针0.5CM， 固定针芯，送外套管，退针芯。,插管步骤,15-30度,持针手法,插管步骤：9.送管,注意:送导管时，镊子不能夹导管过紧!,插管步骤 10.撤鞘分离鞘,插管步骤,11，当导管送至0点位置后，抽回血， 用生理盐水冲管,12，撤导丝、撤孔巾,插管步骤13.固定,1,3,2,插管步骤,14，接上肝素帽/正压接头，肝素生理盐水正压封管,15，弹力绷带固定，不宜太紧,插管步骤,16，穿刺处记录包括置入长度，外露长度，臂围，穿刺日期及穿刺人姓名。最好在穿刺处标上“严禁高压注射”的警示17，病历记录穿刺记录单，护理记录单上记录，维护单上记录18，x光照片，作定位检查并记录,前端开口式PICC,导 管 维 护,警 告,严禁使用10ml以下注射器,建议使用10ml以上注射器,维 护 时 刻,输液后：输液完后，用肝素生理盐水（10u/ml)以连续脉冲方式注入，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前：用1020ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。,注意：不能抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成,维 护 时 刻,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,维护注意事项,不能用10ml以下的注射器不能高压注射造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 肝素生理盐水,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体有无红肿、疼痛置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,血凝性堵管的处理,1.10ml注射器内抽取经稀释的尿激酶（5000u/ml)2.反复抽吸空注射器。3.利用负压吸入尿激酶或肝素钠。4.30-60分钟后回抽5.再通后用生理盐水做脉冲式通管。,目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置方式： 分离肝素帽方式 经肝素帽方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,取 血,目的：取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式：经正压接头经肝素帽,取 血,目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml肝素生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,此导管可以接正压接头。,有用的提示,目的：预防感染频率：每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换置管后的第一个24小时没有证据证明每周2次的换药能降低感染的发生,更 换 敷 料,注意：不建议长期使用中心有一小块敷料的贴膜，因为这样会减弱贴膜对导管的贴敷固定效果，也会使敷料下的导管更容易受到摩擦而受损,有用的提示,垫无菌巾自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次贴好新的贴