脊柱损伤及脊髓损伤患者的护理ppt课件

2016/7/13，脊柱损伤和脊髓损伤患者的护理，刘飞燕，目录，01，定义，02，主要临床症状和体征，03，脊髓损伤的定性和程度判定，04，各平面脊髓损伤的临床表现，05，护理，第章，定义，1，脊柱损伤：脊柱直接或间接暴力引起的脊柱骨折，关节脱位和脊柱损伤时累积脊髓，多引起脊髓损伤。脊柱损伤、病因：创伤是常见原因，主要原因是脊柱受外力打击，体育、摔倒、从高处跌落、交通事故。 损伤部位：脊柱损伤可根据损伤部位大致分为枕颈部损伤、颈椎损伤、胸腰椎损伤、腰骶部损伤、脊髓损伤以及其他部位损伤，如椎间盘损伤、腰骶关节损伤、骶骨关节损伤等。 根据损伤的部位不同，其临床症状和体征也不同。 分类：脊柱骨折有很多分类方法，一般按骨折形态、损伤性质及脊柱完整性进行分类。 脊柱骨折患者常合并身体其他器官损伤，如颅底骨折、气胸、脾裂、肋骨骨折锁骨骨折、肝挫伤、骨盆骨折、四肢骨折、足部骨折等。 因此，在临床护理中，不仅要注意脊柱，还要充分注意患者的全身情况。第章，主要临床症状和体征，2.主要临床症状和体征，枕颈部损伤：枕髁部骨折常见临床症状是意识丧失和脑神经损伤。 枕颈部剧痛和活动受限是主要的局部症状。 寰枢关节脱位的主要特点是神经系统受损，呼吸衰竭，最终死亡。 胸腰椎损伤：诉伤区疼痛、肢体麻木、无活动力或伤平面以下感觉消失。 根据损伤程度和损伤部位不同，双下肢活动正常，伴有脊髓损伤时，可表现为双下肢部分运动障碍和完全性截瘫。 括约肌功能障碍：排便无力、尿潴留、便秘甚至便完全失禁、颈椎损伤：临床表现为颈部不稳定感、颈部疼痛或僵硬、头颈部活动受限、旋转活动受限、斜颈、颈部肌肉挛缩、局部压痛，疼痛可放射至肩部或上肢，颈神经根分布区出现感觉麻木或过敏。 偶有视力模糊、耳鸣、头晕等症状。 压迫脊髓，出现截瘫、呼吸困难、大便失禁等，危及生命。脊髓损伤、脊髓损伤：脊柱骨折或脱位引起脊髓结构功能损伤，是一种残疾性高的障碍，可引起损伤水平以下的脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍，引起患者某种程度的瘫痪或四肢瘫痪，严重影响患者的生活自我管理能力和参与社会活动的能力。脊髓损伤的损伤机制、直接暴力：直接暴力少见，意味着外力直接损伤脊柱，多见交通事故、自然灾害(地震、龙卷风等)和火器损伤，常伴有软组织损伤，易引起内脏损伤，需要小心检查。 间接暴力：主要作用于头颈部和脚臀部的暴力纵向传递到脊柱的某一节，在应激的作用下引起骨折脱位。第章、脊髓损伤的定性和程度判定、3、脊髓损伤的定性和程度判定、脊髓损伤的早期、临床上难以区别损伤是完整性还是不完整性，但可以从轻到重的发展程度和临床表现来判断。 脊髓休克脊髓不完全损伤(稳定型、不稳定型)脊髓完全损伤、脊髓休克、脊髓休克：临床表现为椎节以下肌张力下降，肢体呈松弛性麻痹，感觉和骨髓肌反射消失，不引起病理反射，排便失禁和尿潴留。 这种表现实质上是损伤平面以下的脊髓失去了高度中枢控制的结果。 经过刹车、药物治疗等，24逐渐恢复，且36周可完全恢复而不影响神经功能。脊髓不完全损伤(稳定性、不稳定性)、脊髓休克：指脊髓本身连续性未受损伤。平面以下包括骶段保留部的感觉和运动功能。 最近一般主张以会阴部感觉和肛指检查为判断基准。 具体方法：将带指套的手指从肛门插入(停留一段时间)，会阴部有感觉，出现肛门外括约肌随意收缩即可判定为不完全损伤，检查在经过脊髓休克期后进行。 此外，足趾自主性微动者，鞍区感觉者，尿道球海绵体反射者不完全损伤。1、中央型脊髓损伤：以上肢运动功能障碍明显，下肢障碍轻或无障碍为特点，手障碍明显，直肠膀胱功能障碍和损伤平面以下感觉有一定程度的障碍。 2、脊髓前部损伤：脊髓前侧未部分损伤，仅留下后索白质，保存其本体感觉，失去温、痛、触觉及运动功能。 3、脊髓后部损伤：损伤平面以下的深感觉障碍。 4、脊髓半切损伤：损伤平面以下的损伤侧肢体为上运动神经元性瘫痪和感觉障碍、对侧肢体疼痛、温觉障碍。脊髓不完全损伤稳定型、稳定型：脊柱稳定，椎管变形不波及脊髓者。 该类型为： (1)横突骨折：横突附着肌群突然收缩形成骨折，除局部疼痛和活动受限外，对脊柱稳定性无明显影响，临床上以第3腰椎居多。 (2)棘突骨折：与前者相似。 (3)椎体轻度、单纯性压缩骨折是指椎体前方的压缩性变化不超过椎体前缘的1/3，椎体后缘完整。脊髓不完全损伤不稳定型、不稳定型：指稳定性受影响但脊柱连续性损伤未完全中断者。 此类型多见于(1)椎体压缩性骨折：胸腰段和下颈椎，多为高处坠落所致。 除椎体压缩性变化外，椎间盘也受到较多影响，表现为髓核突出、脱出或纤维环整体破裂。 部分病例伴有脊髓硬膜囊压迫，出现麻痹。 (2)椎体破裂性骨折：由于垂直纵向暴力原因，椎体破裂时，前侧和侧方均有较强的前纵韧带阻挡，破碎的椎体骨片易向空虚的后方移位，易引起脊髓损伤。 (3)关节突骨折：多见颈椎，脊柱呈伸展状时常伴有水平方向或倾斜方向的暴力。 这种损伤容易并发脊髓刺激和压迫症状。 解剖学上远近端的分离和职业学上是连续的，但其传导功能完全失去了。脊髓完整性损伤、脊髓完整性损伤：损伤平面以下的运动、感觉及括约肌功能完全障碍。 对于完全性损伤，损伤当时很难判断，一般需要数日、数周或数月，经过脊髓休克期后，通过观察神经功能的恢复情况和程度可以判断。 一般情况下，患者受伤后体检发现阴茎海绵体反射阳性，提示脊髓损伤已过休克期，随后临床观察和神经系统检查均完全丧失功能，符合完全性截瘫标准，可判定患者脊髓损伤为完全性损伤。第章，各平面脊髓损伤的临床表现，4，各平面脊髓损伤的临床表现，各平面脊髓损伤的临床表现，1，上颈部(颈1-4 )损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%。 但颈髓尤其是高颈部并发脑干损伤者的死亡率较高，占脊髓损伤死亡率的60%。 上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。 由于颈部24段有横膈膜中枢，直接损伤及邻接下颈部脊髓挫伤后水肿的波及可引起横膈膜麻痹，呼吸困难、咳嗽无力、发音低。 2、下颈部(颈5-8 )损伤出现四肢麻痹，上肢远端麻痹无力，肌肉萎缩，腱反射减少或消失，表现为下运动伸展性麻痹的双下肢上运动神经元性麻痹肌张力增高，膝踝反射亢进，病理反射阳性。 损伤节平面以下感觉消失，伴括约肌障碍，伤后约78周可出现反射性动物膀胱，整体反射明显。各平面脊髓损伤的临床表现为： 3、胸段(胸1-12 )损伤由于胸椎椎管狭窄，脊髓损伤完整性多，双下肢痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤部分辅助间肌麻痹出现呼吸困难。 下胸段障碍腹壁反射保留或消失，如有中胸段水平障碍则可保留上腹壁反射(胸7-8 )，但下腹壁反射消失，成为判断损伤节段的生命体征之一。 脊髓休克阶段，如胸6节以上的瘢痕可出现交感神经阻滞综合征，包括血管张力丧失、血压下降、脉搏缓解、体温外部变动。 脊髓休克期后，出现整体反射、反射性脐膀胱、射精反射和阴茎勃起等。 4、腰膨大(腰1骶2 )损伤多发生胸腰段脊椎骨折，膝、踝反射和睾丸反射消失。 腹壁反射未受影响，脊髓中枢失去对膀胱和肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍较轻度明显。5、脊髓圆锥(骶骨3-5 )和马尾损伤脊髓圆锥损伤一般未见肢体麻痹，臀肌萎缩、肛门反射消失，会阴部见鞍状感觉消失。 脊髓圆锥内排尿中枢、损伤后无法确立反射性膀胱、直肠括约肌松弛，出现人尿失禁和功能障碍。 腰椎2以下仅损伤马尾神经，马尾神经在椎管内弥散和活动度大，均不易损伤，不完全性损伤多，双侧症状不对称，出现剧烈疼痛和不均匀感觉障碍，括约肌和功能障碍多不明显。脊髓、脊柱损伤患者搬运注意事项，及时、全身检查准备。 首先确定休克、脑和其他重要器官损伤有无其他部位的骨关节合并伤，如有危险生命合并伤，必须首先处理，不能延误时机。 脊柱胸腰骨折常因脊柱后突畸形而损伤脊髓。 因此，搬运时采取弯曲伤员的身体，急忙地支撑伤员，弯曲伤员直接抬起，抬起腿，在伤员同一侧三四人抬起伤员，滚动的方法，将伤员放在硬担架或板子上，或者支撑腰部，通常柔软颈椎损伤患者在运送不良的情况下，立即引起颈髓的压迫症状，四肢和躯干发生高位瘫痪，呼吸危及生命，运送时轻轻拉拽颈部，仰卧位将头部固定在中立位置，颈部两侧塞满沙袋和衣物等，使头部不能左右旋转，操作时必须保持颈部正确的体位，前后回转、脊柱损伤四人搬运法、第章、护理、5.护理评价、患者临床症状和体征评价：脊髓损伤后，损伤平面以下出现各种感觉、运动和括约肌功能障碍等。 评价患者神经功能损伤情况、患者四肢感觉和运动情况。 评价患者一般情况： 1、体征：评价患者呼吸状态、呼吸频率、脊柱骨折、胸椎骨折的患者呼吸状况可能受影响。 因脊髓损伤，患者体温改变，高热不降，体温不升。 2 .膳食状况。 3 .排泄情况。 4 .皮肤状况。 5、肌张力慢、抽搐、肌肉萎缩等情况。 6 .生活自我管理能力的程度。 7 .评价患者对脊柱损伤的心理负担能力和心理反应。对护理措施、脊髓损伤、脊柱骨折的评价，在抢救开始后应保持高度警惕，如果怀疑脊柱有损伤，则假定不稳定，必须立即刹车。 护士应立即保护脊柱，在移动患者时采用四人移动法，或者应用“容易过床”等辅助工具，立即为患者提供平板床，平板床铺上棉布或床垫，以免压疮初期检查时医生应使患者仰卧位，协助颈椎损伤患者同时监测神经功能的变化和心脏、呼吸系统的变化，即有无低血压、心率下降、体温下降、呼吸频率增加等生命体征的变化。 呼吸功能障碍：临床表现：胸式呼吸消失，腹式呼吸、心跳加快，患者呼吸急促，血氧饱和度在90%以下，动脉血气分析显示低氧血氧。 排尿功能障碍：临床表现：脊髓损伤后排尿障碍可及时表现，是脊髓损伤后早期处理的重要内容，护理措施：吸氧仔细观察呼吸情况和氧饱和度的变化，注意保温，防止呼吸道感染。 经常变换体位，准时翻身，敲打背部。 定时雾化，吸入化痰药，鼓励饮水。 加强咳嗽，吸入瓶子，鼓励增加肺活量。 机械通风。 准时进行血气分析。 护理措施：受伤后立即导尿，引流尿液，留尿。 预防泌尿系感染。 早期训练和维持膀胱功能。 掌握拔尿管的指证。 间歇导尿的应用。体温异常：临床表现：多为持续高热，少数为低体温，生物生理功能障碍，全身衰竭。 肠道功能障碍：临床表现：腹胀明显，肠蠕动缓慢，肠鸣音减少或消失，无排便或排便失禁。 相关因素：完全性颈髓损伤的四肢麻痹患者，交感神经麻痹，头部以外的血管收缩功能障碍，汗液麻痹，不出汗，不能散热，反而促进细胞新城代谢，比发热散热少，体温上升，丧失交感神经支配，全身皮下血管扩张，大量辐射散热，全身肌肉麻痹，发热相对减少，体温不上升。 护理措施：禁食35天，必要时胃肠减压，肛门排气，静脉补充营养。 症状缓解后，用少量的饮食和鼻饲法给予高蛋白、高糖、维生素丰富的食物，限制含钙食物的摄取。 粪便秘结者口服泻药和开塞