颅脑创伤(详细)

颅脑损伤外伤在外伤中占有重要位置，发病率高，伤势变化快，具有多元急诊手术的特点。无论是和平还是战争，创伤性脑损伤占身体各部位创伤数的20%左右，其发生率仅次于肢体创伤，死亡率为第二位。原因和分类(a)病因和机制颅脑损伤主要是暴力直接作用在头部，或通过身体传递间接作用在头部。平时，大部分是交通事故、高坠落、挤压伤、刀刃受伤、拳击伤等战争，造成的枪支受伤或爆炸性武器造成的冲击波很多。脑损伤的方法和机制如下：1.直接损伤加速度损伤：移动的物体撞击静止的头部，头部沿着外力加速的动作而产生的脑损伤；减速损伤：撞到静止的物体而移动的头部突然变慢时发生的脑损伤；挤压脑损伤：为头部两侧同时挤压坚硬物体而产生的脑损伤。一般的加速损伤往往是轻微的，脑损伤一般只发生在力量方面。减速损伤往往更重，力量方面和侧面都可能发生脑损伤，往往因侧面损伤而更重。2.间接损伤传递性损伤：例如，坠落时臀部或双脚触地，外力会沿着脊椎传递到头部；鞭形损伤：外力作用于身体，进行剧烈运动时，静止的头部因惯性而摇晃受伤。胸腹挤压损伤、胸部突然内压或腹腔压力血流冲击脑损伤；爆炸气象损伤。3.旋转损伤外力导致头部沿特定轴旋转运动时，除了以上提到的几个因素外，高或低颅底、有尖锐自由边的脑镰、小脑镰、小脑镰状镰状镰状镰状细胞在大脑内旋转运动时大脑产生障碍，并形成剪切(剪切应力)，因此大脑的相应部位会受到摩擦、包含、冲击、切割等机械作用的损害。闭合性颅脑损伤的机制很复杂。头骨是坚硬的圆形球和不规则的中空的骨容器，因此外力直接作用于头部的瞬间足以造成凹陷骨折，同时还会造成脑损伤，通常是局部突然弹起头骨的复位过程，导致颅内压的急剧增加和减少，从而产生负压。因此，大脑除了对受冲击的一侧造成损伤外，还被二次负压吸引，并在受冲击的地点对另一侧的骨壁造成损伤。在压力点发生的脑损伤称为冲击损伤，相反的脑损伤称为对冲伤。需要说明的是，大多数大脑损伤不能是单个损伤机制，通常是多个机制同时或先后作用的结果。(b)分类1.与组织和外部世界相通分为热像和封闭。2.根据损伤部位头皮损伤：头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱；颅骨骨折：颅骨骨折、颅骨骨折；脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤；外伤性颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑血肿、脑室内血肿。脑各部位的损伤可以单独发生，也可以同时发生，其核心问题是脑损伤。脑损伤包括脑组织的直接损伤和脑水肿、脑疝等次要病变。临床特征(a)头皮损伤1.头皮擦伤、挫伤等经常合并存在，擦伤仅复盖头皮表面，表皮脱落后伤面不规则，有少量点出血和血清渗出。瘀伤贯穿头皮，局部组织肿胀，血液凝固，压痛明显。经常合并头皮血肿。2.头皮裂伤是开放性损伤，伤口经常与头部、沙泥等异物混合。根据受伤的性质和形状，伤口是直的或不规则的。撕裂伤浅，不包括盖腱，裂纹不能再收缩，出血多，婴幼儿患者还可能发生出血性休克。撕裂伤很深的时候，出血的血管会随着裂缝收缩，使自己停止出血，出血可能不多。3.头皮撕脱经常在女人身上发现。因为长发被机器吹干，用力拉头皮，头皮就会脱落。深度像帽一样的腱，骨膜留在原地。大量出血和剧烈疼痛导致患者经常休克。4.头皮血肿按血肿发生的不同部位分为：皮下血肿小，僵硬，疼痛明显，触诊中心柔软，周围水肿隆起导致抑郁症骨折，x线检查可以明确诊断；帽腱下血肿，由于结缔组织血肿松了，容易扩散，甚至复盖了整个头部，有明显的波动，出血量会很大；位于骨膜和颅骨之间的骨膜下血肿通常是骨膜剥离后出血或骨折出血，血肿张力大，波动不像盖腱血肿那么明显，边缘不超过骨膜缝。(b)颅骨骨折1.颅骨骨折的发生频率是颅底骨折的3倍，仅次于额骨、颞骨、枕骨。通常骨折线不超过骨缝。暴力过度会导致头骨骨折两个以上。身体部位软组织肿胀，压痛明显，粉碎性骨折和下陷性骨折可能接触局部颅骨凹陷。伴有次经血肿、脑挫裂伤等的开颅骨折引起各种神经功能障碍。2.颅底骨折除了一般的武器和枪支直接损伤外，颅底骨折常发生间接外力作用，大部分延长为开颅术，几次呼叫是线性骨折，暴力严重，经常接合脑损伤。根据骨折部位，颅底骨折分为：颅骨前骨骨折：出血进入眼睛，导致眼睑和结膜下血液滞留，被称为“熊猫眼睛综合症”。如果骨折包括额窦和筛窦，则会发生鼻出血或脑脊液鼻漏。气体通过受损的鼻窦进入颅内，引发外伤性气体头骨。嗅觉神经，视神经损伤包括嗅觉丧失，视力减退等。颅骨骨折通过包括脑脊液鼻漏、岩骨在内的骨折线、中耳及破裂的鼓膜，从脑脊液耳路流出，形成脑脊液耳漏。骨折通过蝶骨损伤我的颈动脉，形成我的颈动脉海绵窦瘘，引起头部或眼眶连续噪音，搏动性眼球突出，有限的眼球活动和视力减退。经常出现伴有面神经和听神经损伤的周围面瘫、听力损失、眩晕等。眶上骨折或颅脑损伤，被称为眼动限制和额叶感觉障碍的同侧瞳孔，滑板车神经，外展神经和第三次第一次损伤。后宫骨骨折：骨折通常指在岩骨和枕套下，枕下或乳突部位出现皮下挫伤血，即“Battles综合征”。喉神经损伤表现出下咽部困难、声音嘶哑及其他症状。脑干损伤，病情危殆。(c)闭合性脑损伤1.脑震荡是脑损伤中最轻微的损伤，多数是器物损伤的证据，其临床特征如下。据悉，短暂的意识障碍，持续数分钟到10分钟，一般不超过30分钟，精神恍惚或完全昏迷。逆行性遗忘，患者醒来后不能回想起受伤当时甚至受伤前后期间的情况，但对过去的事情(遥远的记忆)仍然可以叙述；患者醒来后头痛、头晕、恶心和呕吐更多。意识障碍期间，可能会有脸色、发汗、血压下降、心动、浅呼吸、瞳孔缩小或分散、对光迟钝或消失、肌肉紧张减少、生理反射变得迟钝或消失等现象，但很快意识恢复后消失。上述各种症状的轻重有很大差异，与损伤程度有密切关系。与受伤无关，脑震荡的神经系统没有良性位置迹象，脑脊液没有细胞。2.脑挫裂伤可能发生在脑组织器质性损伤，集中力部位，对冲部位。损伤多见于额叶、颞顶、额叶和脑凸，常伴有不同程度的颅内血肿和脑水肿。昏迷，长时间，几小时到几天，几周，甚至几个月的昏迷，或持续到死亡的昏迷或植物存活是临床特征。瞳孔散大、半瘫痪、失语、失明、局部癫痫、一侧或两侧锥体束等损伤部位，有可能出现相应神经损伤迹象的明显迹象。颅内压增高，会出现严重头痛、喷射呕吐、血压上升等颅内高压症状。生物信号变化可能发生高热或低温、循环和呼吸功能障碍、血压波动，脑干损伤和下丘脑损伤最明显。脑膜刺激症状，脑挫裂伤伴外伤性蛛网膜下腔出血，红细胞过多及其破坏后形成的胆汁，引起化学刺激，引起头痛增加，恶心，呕吐，颈部强直，克罗克良性等脑膜刺激症状；发作可在伤害后短期内出现，更多地被儿童发现，表现为大发作或限制性发作。主要脑干损伤脑干损伤分为主要和次要两种。原发性指直接由外伤引起的脑干损伤，继发性指颅内血肿、脑水肿引起的脑转移或脑疝引起的脑干压迫造成的损伤。原发性脑干损伤约占颅脑损伤的2-5%，但死亡率和障碍率很高。脑干损伤是指中脑、脑桥、延脑等损伤，临床特点如下。长时间的意识障碍；瞳孔和眼球的异常，双侧瞳孔的大小和变化无常，眼球位置固定，两侧的眼球分辨力和眼球震颤；去大脑的强直，发作时使两个上肢挺直，内外挺直，头向后仰，肋成班长状，可以发作性或持续强直。生命体征异常，呼吸循环功能变化，中枢性高烧；交叉麻痹，一侧脑干损伤会引起同侧脑神经麻痹，另一侧肢体中枢性麻痹或传导束感觉障碍。4.扩散轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是最近已知的初级脑损伤，主要损害脑干、脑容量、基底节区、第三脑室周围等大脑中轴及其相邻结构。轻度弥漫性轴索损伤的临床表现与脑震荡相似，但严重者受伤后立即出现意识障碍，昏迷时间超过24小时，甚至昏迷到植物状态。在CT检查中，大脑半球皮层和髓质连接部、基底核内镜区域、脑容量、脑干或小脑有一个或多个直径2厘米的出血病，或者有脑室内出血和急性扩散脑水肿，但中线结构位移小于2mm。(d)外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤最常见的二次损伤之一，占整体颅脑损伤的8%10%。根据血肿发生的时间，急性血肿，受伤后3天内出现症状。亚急性血肿，受伤后3 3周内出现症状；慢性血肿，受伤后3周出现症状。根据血肿的位置，可分为以下几类：1.硬膜外血肿位于颅骨和硬脑膜中动脉破裂，大部分是由脑膜中静脉或静脉窦或瓣膜静脉损伤引起，直接暴力导致颅骨骨折，在成人身上发现很多。大部分是受伤后昏迷-昏迷-昏迷的中间清醒期，清醒期与出血速度有关，一般小于24小时。瞳孔大，会产生半身半身半身半身，否则几小时后会迅速改变，瞳孔会从一侧分散到两侧，并死于脑强直，呼吸循环衰竭。2.硬膜下血肿位于硬膜和蛛网膜之间，急性大部分是重型颅脑损伤，受伤后意识障碍严重，脑压增加症状明显，神经损伤迹象明显，脑疝进展迅速。亚急性临床症状与急性类型相似，但症状较轻。慢性成形主要见于老年层，头部外伤轻微，颅内压增加可能导致精神障碍。3.脑血肿可根据血肿发生部位分为浅血肿和深血肿。表面血肿在比较浅的脑灰质损伤区或脑热上的裂纹附近发现，有血肿的脑表面可能有损伤痕迹。深血肿位于脑白质深处或接近脑室壁，最终同时形成脑室出血。两种血肿均表现为症状严重的脑挫裂伤。4.脑室内出血与损伤时头部旋转运动引起的剪刀损伤有关，或由深脑血肿在脑室破裂引起。脑脊液循环障碍可以将血液凝块，形成脑室内血肿。本来除了脑损伤症状和颅内高压症状外，受伤后立即出现高烧和昏迷，但没有位置迹象。5.后宫血肿除了急性血肿外，亚急性血肿也比较多。主要表现为急性颅内压增加症状和小脑、脑干、后赵组的脑神经损伤症状。受伤者有颈部强直、眼球震颤、肌张力减少、共济失调等小脑症状、体温增加、脉搏增加、呼吸困难、血压上升、锥体系综合征等脑干症状、颈狗麻痹、发音、吞咽困难等后宫神经损伤症状。6.迟发性颅内血肿在脑血肿和硬膜外血肿中很常见。受伤后的第一次CT扫描没有发现颅内出血，也没有发现没有意义的见解。如果病情恶化，颅内压升高的时候再做CT扫描，发现颅内血肿6到3天左右，这是发生后意识变化和颅内压增加的主要症状。(e)开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤是指头部发生暴力，头皮、颅骨、脑膜均破裂，使脑组织与非火器伤、火器伤等外部联系起来。以外伤进入颅骨为特征，如果不及时彻底清创，容易发生颅内感染，伤口大量出血，容易发生出血性休克。诊断要点(a)创伤病史注意受伤部位、受伤方式、受伤焦点擦伤、挫伤或撕裂及血肿、出血等，了解受伤时间、受伤后意识如何变化。(b)神经系统检查瞳孔变化，注意眼活动。双侧瞳孔散大，眼球固定是重症的征兆。2.可以确认意识状态，并使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)动态评估昏迷状态。3.检查神经系统的位置征兆。良性可能是圆锥多发征，四肢痉挛或偏瘫，神经功能丧失或颅神经功能障碍，如果损伤在非功能部位，则没有良性征象。4.颅内压增高症状和脑膜刺激综合征。(c)全身检查1.生命体征血压上升，脉搏缓慢，呼吸缓慢，表明脑压增加；血压突然高低，呼吸突然减慢，心律失常和中枢性高烧暗示脑干损伤。呼吸浅，不规则或叹息，暗示中枢性呼吸衰竭。检查其它部分是否损坏。(d)实验室检查脑脊液能看到大量的红细胞。(e)特别检查1.x线检查可以明确是否有颅骨骨折。凹骨折需要加切位。2.通过CT和MRI检查，可以知道颅骨、脑组织损伤和颅内血肿部位、大小和脑水肿程度，在某些情况下，应检查CT或MRI，确认是否有迟发血肿。急救和处理(a)现场急救1.保持气道通畅颅脑损伤及呕吐时，注意保持呼吸系统通畅，清除口腔内异物。昏迷患者可以使用口咽器官、分泌物、血块堵塞气体，必要时可以用偏头防止气管插管；呼吸节奏变化者应及时进行呼吸机辅助通气。2.绷带止血开放创可贴用消毒敷料把伤口用绷带包扎起来。绝对不要在现场去除牙床，以免发生大出血。处于休克状态的人应积极进行抗休克治疗，开放损伤初期注射抗生素，预防感染。3.脱水颅内压有明显的意识障碍或神经位置征，没有休克的患者可以快速静脉注射甘露醇25040毫克和/或呋塞米40毫克。(b)急诊室处理1.一般治疗(1)充分休息：卧床至少12周，有耳鼻喉出血和脑脊液漏者，引流要顺利进行，不要堵塞，保持头部高位，密切注意病情变化。(2)脱水减少颅内压。颅内压增加的患者应积极使用脱水机降低颅内压。最好在颅内压监测下使用脱水机。一般使用的药物为20%甘露醇125 250毫升，快速静脉注射，每68小时1次，普石米针2040mg静态推，每68小时1次可与甘露醇交替使用。肾功能不全者谨慎使用甘露醇，可转化为甘油果糖。白蛋白，激素可以适当使用。(3)改善脑细胞代谢：可以测试能量混合物、维生素、西替考林、吡硫醇、吡拉西坦等药物。(4)保持水、电解质、酸碱平衡：特别是大量使用脱水机的病人，要注意保持钾的平衡。(。(5)预防和治疗消化道出血：可使用西咪替丁等药物预防应激性溃疡。奥美拉唑、凝血酶、冰水中加入去甲肾上腺素可以防止胃出血，但是高血压患者要注意使用。(6)营养支持：尽量使用胃肠营养，昏迷患者提供鼻饲