方剂学 5.温里剂

.,温里剂,一、概念：温里药温中驱寒、回阳救逆、温通经脉里寒证,.,二、适应证及治法,寒在经脉,寒在脏腑,肺气虚寒心阳虚损中焦虚寒肝经虚寒肾阳不足心肾阳虚,温经散寒,温肺散寒温补心阳温中祛寒温肝散寒温补肾阳回阳救逆,外寒直中寒从中生,里寒证,.,1温中祛寒：用于中焦虚寒证。2回阳救逆：用于阳衰阴盛证（亡阳证）3温经散寒：用于寒凝经脉证。,三、分类,.,1辨清病位、真假；2三因制宜（因人、因时、因地制宜）；3拒药处理：热药冷服或反佐配伍。,四、使用注意,辨,三因制宜,拒药处理,.,第一节温中祛寒,阳虚失温脾失健运,温中祛寒药干姜、吴茱萸益气健脾药人参、白术,一、适用证：中焦虚寒证,中焦虚寒,.,二、现代药理研究,温中祛寒方能促进和加强胃肠道的消化吸收功能，间接地补充热量，人体机能不足的状况，可适应于人体功能减弱，特别是消化系统的减弱，消化吸收发生障碍，能量代谢降低，热量不足的病证。,.,理中丸伤寒论中焦虚寒的基础方。,.,干姜,人参,白术,甘草,理中丸,.,组成干姜人参白术炙甘草,主治中焦虚寒证,典型证,兼变证,吐利冷痛,出血,小儿慢惊,胸痹,病后多唾,.,理中丸治法与方解,补气健脾温中祛寒,干姜人参白术甘草,君臣佐使,温中祛寒益气健脾健脾、燥湿补中、调药,内生之寒温必兼补,温补并行，以温为主,.,加减变化及附方：,（1）阳虚甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤,胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤,(2)纳运升降失常,脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓,胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤,脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸,.,（3）阳虚寒凝，气机阻滞：脘腹胀满枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血：吐血、便血黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）月经延长、漏下艾叶、益母草（固本止崩汤）（5）唾涎沫：益智仁、山药（6）兼风寒表证：+桂枝（桂枝人参汤）,.,使用注意：,湿热内蕴中焦或阴虚者禁用。,.,方歌：理中丸主温中阳，人参甘草术干姜。,.,小建中汤伤寒论滋养强壮剂“甘温除热法”之代表方甘温除热法：以甘温滋补治“内伤发热”之法（人参、黄芪、炙甘草、饴糖、当归）。,.,主治：1、虚劳里急腹痛（慢性虚寒性腹痛），伴见喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。病机：中焦虚寒+肝脾不和2、虚劳发热等虚劳诸证。伴见咽干口燥，手足烦热，腹痛喜温喜按，面色无华。,.,小建中汤病机及证候分析,肝脾不和中焦虚寒,阳虚寒凝土虚木乘,化源匮乏阴血不足,血虚失荣,阴虚内热,腹中拘急疼痛，喜温喜按舌淡，脉细弦,心悸，面色无华,心烦，手足烦热咽干口燥,.,小建中汤,桂枝,芍药,生姜,大枣,甘草,饴糖,.,组成：桂枝汤倍芍药加饴糖。功用：温中补虚，和里缓急方解：君饴糖温中补虚，和里缓急；臣芍药1、养阴柔肝；2、+饴糖，酸甘化阴。桂枝1、温助中阳；2、+饴糖，辛甘化阳。佐使甘草（炙）甘温益气生姜、大枣健脾益胃，调和营卫,.,配伍特点：以温养补虚、缓急止痛为主，寓酸甘化阴、辛甘化阳之意，气血并补，阴阳并调。注意：重用饴糖（100g），芍药（30g）、桂枝、炙草亦不得少于15g。,.,随证加减：1、寒甚加干姜2、气滞加木香3、便溏加白术4、虚甚加人参、黄芪、当归。,.,使用注意：1.呕吐及中满者不宜使用。2.阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。,.,比较：,理中汤,小建中汤,温中祛寒,：以干姜为君，重在温中祛寒，以治寒为主；,：以饴糖为君，重用芍药，重在温中补虚，缓急止痛。以治虚为主。,.,附：1、黄芪建中汤（小建中+黄芪）侧重于甘温益气阴阳气血俱虚,.,2、当归建中汤（小建中+当归四两）偏于和血止痛主产后虚羸腹痛。,.,3、大建中汤（蜀椒、干姜、人参、饴糖）补虚散寒力峻，兼降逆止呕中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证方歌：大建中汤蜀椒姜，配以参饴建中阳，脘腹剧痛有头足，呕不能食此方良。,.,吴茱萸汤伤寒论肝胃虚寒、浊阴上逆的常用方。,.,吴茱萸汤病机及证候分析,浊阴上逆肝胃虚寒,阳虚失温畏寒肢冷，甚则四逆胃气上逆食谷欲呕寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按,浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬阻于胸膈胸膈满闷浊阴循肝经上犯巅顶头痛,阳虚失化水湿停聚,脾不升清下利舌、脉舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟,.,辨证要点：巅顶头痛，夜半转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。食后欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。,.,吴茱萸汤,.,吴茱萸汤治法与方义分析,降逆止呕温肝暖胃,君吴茱萸,温胃暖肝行气止痛降逆止呕,臣生姜,人参佐大枣,温胃祛寒降逆止呕宣散水气,益气健脾,温中与降逆并施，寓补益于温降之中,.,随证加减：1、呕吐甚者加半夏、陈皮、砂仁。2、痛剧者加川芎。3、虚寒重者加干姜、小茴香。使用注意：胃热呕吐、阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。,.,方歌：吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。（人早江无鱼：人枣姜吴萸）,.,第二节回阳救逆,阳衰,病位：心肾特征：四逆+神衰欲寐、脉微,温里回阳：附子、干姜,益气固脱：人参、甘草,心肾阳虚治法,.,现代药理研究,回阳救逆剂能增强心脏功能，反射性兴奋血管运动中枢及交感神经，使血压上升，改善循环功能，可适用于循环衰竭的四肢冰冷、恶寒等象。,.,四逆汤伤寒论回阳救逆的基础方。,.,四逆汤病机及证候分析,心肾阳衰厥证,阳衰失温四肢厥逆恶寒倦卧,心阳衰微，神失所养神衰欲寐肾虚及脾，火不生土下利清谷寒凝气滞升降失常呕吐，腹中冷痛舌、脉舌淡苔白，脉微细,.,证治要点：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。,.,四逆汤,附子,炙甘草,干姜,.,四逆汤治法与方解,回阳救逆,君附子温壮元阳回阳救逆,臣干姜,温中祛寒助阳通脉,佐甘草,益气补中缓和姜、附之辛烈调和药性，使作用持久,.,四逆汤,配伍特点：心脾肾兼顾以峻温心肾为主；温阳与补气结合而使先后天互生。,.,注意：附子一定要先煎。报道：+白术、桂枝顽固性寒痹证；+怀牛膝足跟痛（昼轻夜重）。,.,使用注意,1、本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。2、真热假寒忌用。3、服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。,.,方歌：四逆汤草附姜，回阳救逆第一方。,.,附方：1、通脉四逆汤组成：四逆汤倍干姜，附子适当加量。功用：破阴回阳，通达内外。主治：心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。,.,2、四逆加人参汤组成：四逆汤加人参功用：回阳救逆，益气固脱。主治：心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。,.,3、白通汤组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生）功用：破阴回阳，贯通上下。主治：心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者。若“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。,.,4、参附汤组成：人参四钱附子炮三钱，用水煎服，阳气脱陷者，倍用之。功用：益气回阳救脱。主治：阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。,.,第三节温经散寒,寒邪直中,素体正虚,寒滞经脉血脉不利,阳气不足,阴血亏虚,辛温散寒：桂枝活血通脉：川芎、红花温里助阳：肉桂、细辛,滋阴养血：当归、芍药熟地,.,当归四逆汤伤寒论,.,当归四逆汤病机及证候分析,寒邪直中,损伤阳气,阳气不足,阴血不足,阳虚失温,手足厥寒舌淡苔白,痛证,脉细欲绝或沉细,寒滞血脉血行不畅,无以盈脉,.,证治要点：手足厥寒，肢体疼痛，舌淡苔白，脉细欲绝。,.,当归四逆汤,桂枝汤-姜+细、木、当,.,当归四逆汤治法与方义分析,养血通脉温经散寒,当归桂枝,细辛臣白芍,通草,通利血脉制桂、辛之温燥,温经散寒温助阳气,滋阴养血、缓急止痛,甘草,养血、活血,君,佐,大枣,佐使,益气健脾养血调和诸药,.,当归四逆汤,配伍特点：阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。,.,当归四逆汤应用范围,1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参头痛：加川芎、玄胡腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊,.,当归四逆汤应用范围,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子,.,当归四逆汤应用范围,3、厥阴肝经痛证的主方痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附疝痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿,.,四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较,.,主治：血痹证。（多发性末梢N炎）病机：气血不足，寒侵血脉，血脉涩滞不畅，肌肤失养。辨证要点：肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。,黄芪桂枝五物汤,附方：,.,功用：益气养血，驱风调营，温经通脉。组成：桂枝汤-草，倍姜，+黄芪。,.,“阴证疮疡”之代表方,主治：阴证痈疡的初期。病机：阳虚血弱，寒湿凝滞肌肉、筋骨关节等部位。,阳和汤,.,阴疽,特征：肿、痛（漫肿无边，痠痛无热）伴见症：口不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细,病势：三难,未成脓难消已成脓难溃溃后难敛口,.,证治要点：患处漫肿无头，皮色不变，痠痛无热。,.,阳和汤,.,功用：温阳补血，散寒通滞,方解：君熟地（重）滋补阴血；鹿角胶补肾助阳。臣姜炭、肉桂温通血脉。佐麻黄（轻）发越阳气，使阳气速达肌表经络；白芥子化痰通络；使甘草解毒，调药。,.,配伍特点：温阳与养血并用，祛痰与通络相伍。,.,阳和汤临床应用,1、用量特点：熟地重用，麻黄轻用。2、使用注意：阳证疮疡，或阴虚有热，或疽已溃破禁用。,.,3、随证加减：,兼气虚者，加参芪；阴寒重者，加附子，肉桂改桂枝。,.,病案分析,患者