脑梗溶栓的抉择.ppt

脑梗塞溶栓的选择，神经内科，全球心脑血管疾病死亡的地理分布，全球心脑血管疾病负担的地理分布，可以改变的危险因素高血压、吸烟、心脏病、高胆固醇水平、过量饮酒、肥胖，长时间坐着的生活习惯、糖尿病、红细胞比积上升(即红细胞增加)口服避孕药(特别是吸烟的女性) 精神紧张药物和长期麻醉药物无症状性颈动脉狭窄，不可改变的危险因素年龄性别人种有脑卒中和TIA病史和家族史的脑梗死临床分型(OCSP分型)，1，完全前循环梗死(TACI)2，部分前循环梗死(PACI)3，后循环梗死(POCI)4，间隙性梗死(LACI )， 牛津县社区脑卒中研究分型(OCSP )，中国缺血性脑卒中亚型CISS，主动脉粥样硬化，心源性，穿支动脉疾病，其他病因，病因不确定，动脉栓塞，载体动脉斑块闭塞穿支，低灌注/栓塞移除下降，混合型，主动脉弓，颅内外主动脉，检查不全，改良TOAST分型：高山，王拥军2011年，从循证医学角度分析meta分析(1为中值，1为有效，1为无效)脑血管疾病有4种最有效的治疗方法，依次为：脑卒中单位0.71，溶栓治疗0.88，阿司匹林0.95，抗凝治疗0.99。 梗死组织周围存在的半暗带是缺血性脑卒中现代治疗的基础，具有溶栓方法、静脉内溶栓、动脉内溶栓、溶栓药、尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA、rtPA患者的特点，发病不超过6 h。 181.5； 曾在48小时内接受肝素治疗(aPTT超出正常范围)。 血小板计180mmHg，或扩张压100mmHg。 怀孕，不合作。 中国脑血管疾病防治指南、静脉溶栓方案、尿激酶： 100万IU150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min。 rt-PA0.9mg/kg (最大90mg):10%静压(1分钟以上)后60分钟静脉点监测神经功能变化和出血征象测量血压q15min2h，然后q30min6h，然后60min16h测量体征q1h12h，然后q2h12h测量神经功能SCO 24 h后每日神经系统检查用药，卧床24 h后血压低于180/100mmHg，出现严重头痛、急性高血压、恶心、呕吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT检查24 h后不使用静脉肝素和阿司匹林， 24小时后重复CT检查未见出血阿司匹林和/或肝素给药45分钟后检查舌头和嘴唇有无血管源性水肿，发现血管源性水肿后立即中止，抗组胺药物和糖皮质激素、动脉内溶栓、德国医生Zeumer等于1983年理论上，大多数急性梗阻脑血管可以应用目前的血管内介入技术来开放，但并非所有的血管开通后患者都会受益，只有部分选择的病例在重新开通后可能会受益，那么关于适应症的选择，哪些患者适合动脉内溶栓急性开通血管。 选择性动脉内溶栓症被怀疑是大脑中动脉的主干或者基底动脉梗塞，在发病后的4.5小时内，适应征用和禁忌症变成了静脉溶栓症。 必须监测凝血时间、凝血酶原时间。 大面积梗塞者不适合溶栓治疗。 有问题的中国国家卒中登记(CNSR )研究显示，卒中患者21.5%在发病后3小时内就诊12.6%，最终接受溶栓治疗2.4%，Stroke.2011.4.22在线版，中医论坛报2011.8.25C版专家圆桌会c版，溶栓治疗还是影像学上的变化很重要？ 病程超过六小时能溶栓吗？ 尿激酶符合我国国情吗80岁高龄者能溶解血栓吗心源性栓塞患者在溶解血栓后症状恶化后，可以再次溶解血栓吗？ TIA病情很轻还是很快好转，溶血栓发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 指导原则：rt-PA4.5h，尿激酶6h，不宜静脉溶栓。 前循环病变动脉溶栓不超过6 h，后循环病变动脉溶栓不超过24。 发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 占新缺血性脑卒中的1/4觉醒型脑卒中，不能溶栓吗？ 醒脑型脑卒中(wake-upstrokes )是指患者在睡眠中未发现新的脑卒中症状，但在醒来后本人或目击者发现脑卒中症状。 醒脑卒中是较普遍的临床现象，约占新缺血性卒中的25%，但国家和地区报道的发生情况较大。 发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 美国调查资料显示，休斯顿、加利福尼亚和波士顿醒脑卒中的发生率分别为6.4%、8%和27%。 加拿大脑卒中网络登记数据库显示，2585例急性缺血性脑卒中患者中，苏醒型脑卒中占349例(13.5% )。 瑞士洛桑报告的苏醒型脑卒中发生率最高。 根据罗桑脑卒中登记(ASTRAL )资料，20032008年登记苏醒型脑卒中568例，占同期新缺血性脑卒中患者的33.1%。 20022289年，韩国2289例急性缺血性脑卒中患者中，苏醒型脑卒中达637例(27.8% )。 荷兰18%意大利的12.4%中国目前缺乏与苏醒型脑卒中相关的较大样本量的流行病学调查资料。 发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 醒脑型脑卒中发病时间不确定，按照国际惯例，如果把“最后看起来正常”的时间(通常是睡眠开始的时间)作为脑卒中发病时间的话，大多被排除在溶栓和早期再通治疗之外。 清醒型脑卒中患者的临床和影像学特征与发病时间明显的急性脑梗死患者类似，表明其适合早期再通治疗。 纳塔拉让等报告称，发病超过8小时的急性脑梗塞患者30例(包括苏醒型脑卒中)经过药物溶栓、机械血栓取出或血管成形术等血管内再通治疗，神经功能得到了显着改善。 abcest-的研究表明，与安慰剂相比，醒脑型脑卒中患者在接受不对称性抗治疗后颅内出血的发生率明显上升，必须超过预期的安全警戒线及早中止。 该研究课题小组指出，苏醒型脑卒中患者可能无法忍受溶栓治疗。 发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 目前正在进行的EXTEND研究是急性脑梗死患者(包括清醒型脑卒中)延长时间窗(发病后39h)rt-PA静脉溶栓治疗的有效性和安全性评价大样本，多中心，前瞻性随机，双盲，安慰剂对照期临床试验。 我们期待这一研究结果能进一步评价清醒型脑卒中溶栓治疗的安全性和有效性。 近年来，国内外将多模式CT应用于脑梗死溶栓治疗的指导取得了令人满意的成绩，基于此结果对脑卒中发作时间不明的患者进行个体化溶栓治疗的成功报告不断增多。 许多研究表明，早晨是缺血性脑卒中发病的高峰时间。 11816例脑卒中患者的meta分析显示，55%的患者症状发生于上午6时至中午。 因此推测，当近半数醒脑型卒中患者的症状接近苏醒时，溶栓治疗可能是有益的。这种患者的发病时间以目前“最后看上去正常”的时间作为脑卒中发病时间过于保守，无法真正表现其发病时间。 发病时间重要吗？ 还是影像学上的变化很重要？ 发病苏醒型脑卒中有现状溶栓治疗的证据，在未来影像学指导下有溶栓治疗，尿激酶符合我国国情吗？ 广泛应用原因：“九五”攻关结果在国内普及，多家基层医院参与实验，影响深远。 尿激酶的费用很便宜。 尿激酶符合中国国情，但不能在国际学术期刊上发表中国的结果，地位尴尬，目前只能在中国、日本应用。 出血风险大。 基层医院无rt-PA。 80岁的老年人能溶解血栓吗？美国、欧洲指南规定80岁以上的老年患者为溶栓禁忌2050年，38%的脑卒中患者超过85岁不能进入溶栓行列的老年人在溶栓以外不公平的老年患者中发生脑淀粉样变的概率增加， 因溶栓后出血风险明显增加，对80岁以上患者加以磁敏加权成像(SWI )检查，评价其微出血情况的老年患者溶栓( 80岁)尚待研究。 首先，将心源性栓塞从溶栓症的适应症中排除，之后心源性栓塞脱落后在血管中行走，血小板等多种物质附着，溶栓症有可能生效，因此，心源性栓塞症的适应症被列入指南。 脑梗死出血转化率高达约8.5-30%，心源性栓塞出血转化率高达约18-60%，应严格掌握适应证，平时服用华法林的心房颤动患者不考虑溶栓。 患者病情过重或神经影像学表现为大面积梗死，不建议溶栓。 效果差，容易出血，应与患者和家属充分联系，比较利害，避免发生不必要的纠纷。 溶栓后症状恶化时，可以再次溶栓吗？ 指导方针的推荐仍需明确原因，是再梗塞、低灌注还是其他原因？ 尽快通过血管造影评价血管功能，如果血管内血栓是原因，则认为是少量的腔内血栓溶解。 许多专家表示，rt-PA半衰期较短，但24小时内再次给药会增大出血风险，不建议再溶栓。 溶栓后24小时内连阿司匹林都不能使用，成败、溶栓只能用一次。 TIA或者病情很快好转，能溶解血栓吗？ 如果症状轻微的患者和症状好转的患者没有溶栓的话，病情再次加重的话，就有可能失去溶栓的时机。 TIA的定义前后修正2次，目前组织学改变属脑梗死范畴，尽管患者恢复较快。 TIA患者溶栓的重要性不是安全性问题，而是有效价格比较。 无论TIA还是轻中风，均采用ABCD2分数和DWI检测进行综合评价。 在没有影像学检查的基础医院，TIA患