瓣膜置换术后抗凝护理

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗及护理,主要内容,1,瓣膜置换术后抗凝原因,2,抗凝药物的选择,3,如何进行抗凝监测,4,影响抗凝药的因素,并发症观察与护理,5,6,出院指导,出院指导,出院指导,瓣膜置换术后为什么需要抗凝？,抗凝原因,由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血机制而导致血栓形成血栓可使瓣膜功能丧失导致心衰或猝死血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞/其它动脉栓塞等),抗凝药物有哪些？,肝素/低分子肝素,香豆素类药（华法林）,抗血小板类药,凝血酶抑制剂/Xa抑制剂,1,2,3,4,如何选择呢？,肝脏合成的凝血因子、需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白,此还原过程需VitK、分子氧、CO2。华法林为口服的VitK拮抗剂，它能妨碍维生素K参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，使其合成受阻。华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。,华法林作用机制,给药方法,维持量给药法,为术后12天开始每天用小剂量(2.53mg)华法林，23天后根据检验结果调整用药量，一般714天后可达到稳定抗凝效果。适用于不需要紧急抗凝的病人。,为术后12天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天510mg，连续应用3天，当45天后PT达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。适用于抗凝治疗比较紧迫的病人,饱和量给药法,饱和量给药法,抗凝监测,PT,PTR,INR,它能反映四种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。,（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值,国际标准化比：INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常对照PT值）ISI,INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。,INR,主动脉瓣置换病人INR为2.03.0。二尖瓣置换病人INR为2.53.5。若有左房扩大或伴有房颤，无论主动脉瓣置换或二尖瓣置换INR均为2.53.5。,人工机械瓣膜置换术后病人宜采用较低强度抗凝,ACCP(2001）建议：,目前国内学者认为：,生物瓣INR：1.5-2.0机械瓣：主动脉瓣替换者:1.8-2.0二尖瓣及双瓣替换者:2.0-2.5三尖瓣置换者:2.5-3.0,瓣膜替换术后抗凝治疗的PTR应控制在1.82.5,INR监测频率,影响抗凝药的因素,降低药效的因素：富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。增加药效的因素：肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。,住院期间抗凝治疗的护理,1.给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。2.定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。3.严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、血尿，黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用量，或应用维生素K治疗。,住院期间抗凝治疗的护理,4.嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。5.必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，现察抗凝效果。6.嘱女性患者在月经来潮前一天至月经结束前一天停用或服用一半量的华法林。,并发症的观察及护理,(1)减量或停用华法林(2)口服维生素K3(3)肌注或静脉注射维生素K1(4)使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等方法。,早发现，早预防为主。指导患者使用软毛牙刷，不要用手抠鼻孔，鼻腔粘膜干燥时，可滴入石蜡油，各种治疗护理操作时动作轻柔，注意预防各种外伤的发生。,相关因素,出现心衰、偏瘫、失语、肢体疼痛等症状，听诊瓣膜音质变钝，超声证实瓣膜血栓，根据INR增加抗凝药剂量，如血栓较小可适当及时溶栓治疗。,血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术。,对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗,急性期过后康复治疗。,处理措施,并发症的观察及护理,观察病人的神志、皮肤的颜色和温度，监测瓣膜音的变化以及有无乏力、心悸活动受限。如病人出现失语、偏瘫、意识不清，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛，应立即到医院就诊。,抗凝过度比抗凝不足更危险！,出院后抗凝监测,患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周一次，1至3个月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满意，可两月至半年一次。AVR术后：INR：1.31.5MVR或DVR术后：INR1.52INR2.03.0者，停服华法林两日，以后将其剂量减少四分之一片（每日或隔日），一周后复查。INR3.0，无症状者，静脉滴注维生素k12030mg,4小时后复查INR，根据其结果重新调整华法林的用量。INR3.0，有症状者，应立即住院，症状严重者，除静滴维生素k1外，使用新鲜血浆，凝血酶原复合物等。如INR低于正常抗凝范围，增加药量应逐步小剂量进行，一般为隔日增加四分之一片。,出院指导,1.向病人及家属交待清楚抗凝治疗的重要性，服药方法及注意事项。2.定期复查PT。3.服用抗凝药中更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严密现察，调经剂量。4.注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。5.按时服药，剂量准确，认真记录。6.尽量避免外伤。7.年轻女性应注意避孕，但生育期的妇女在换瓣术后的23年后可在医生的指导下怀孕，而且单一使用华法林用量5mgd，妊娠妇女相对安全和方便，且胎儿致畸率很低。8.凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。9.指导患者了解抗凝药物华法林的食物干扰因素10.起居指导,小结,瓣膜置换术后抗凝