妊娠与糖尿病PPT课件

.,1,妊娠与糖尿病,.,2,妊娠期母体的代谢变化,.,3,空腹血糖,低于非妊娠期，正常范围3.15.6mmol/L原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶功能差，不具备促进糖原异生能力，能量80%来自母血葡萄糖；孕晚期胎盘和胎儿的葡萄糖需求达150g/d孕期肾血流量和肾小球滤过率增加易有尿糖排出空腹时，孕期胰岛素清除葡萄糖能力增强。,.,4,糖负荷变化,服糖后血糖峰值高于非孕期且延迟出现，恢复正常水平缓慢高胰岛素正葡萄糖钳夹技术显示中、晚孕期血胰岛素释放增加2-3倍，敏感性降低约50%，且廓清延迟IR胰岛素作用缺陷，细胞因子参与，基因多态性等,.,5,拮抗胰岛素因素,考的松：导致内源性葡萄糖产生，糖原生成及储备增加及利用减少，降低胰岛素效应HPL：促进脂解，抑制周围组织对葡萄糖摄取利用，使血糖升高，糖耐量下降，增加胰岛素产量hPGH：约有20周时间几乎完全取代母体循环中pitGH，且不受GHRH调控，改变母体生理，介导中、晚孕IR,.,6,拮抗胰岛素因素,孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降雌激素：具有糖异生作用，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,.,7,脂肪代谢,孕期TG升高2-4倍，TCH和LDL升高25-50%易出现酮症低空腹血糖增加脂解导致高FFA孕晚期，胎盘胎儿每日需要150g葡萄糖，孕妇代谢率增加300kcal/d，加速妊娠饥饿使脂肪分解代谢加速IR抑制脂肪分解减弱，促进酮体形成妊娠早期脂肪储量增加，作为妊娠后期脂解供能和产后哺乳的能量来源,.,8,GDM定义,.,9,妊娠期糖尿病(GDM)，以往是指妊娠期初次发现的不同程度的糖代谢异常，该定义包括妊娠前已经存在但被漏诊的孕前糖尿病者以及孕期伴随发生的糖耐量异常者。现诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在妊娠早期首次检查时，如果FPG7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1mmol/L、或随机血糖11.1mmol/L，即可判断为孕前糖尿病。,2010年妊娠期糖尿病国际诊断标准,.,10,美国内科学会全球3%-14%种族差异T2DM发病率高种群中GDM发病率最高西班牙裔美国人非洲裔美国人美国土著人太平洋岛民,妊娠期糖尿病发病率,AmericanCollegeofPhysicians,2008,216-232,.,11,胰岛素抵抗胰岛素分泌受损肝糖输出增加,妊娠期糖尿病病理生理学,GDM孕妇增加的胰岛素分泌不能弥补胰岛素抵抗,.,12,胰岛素抵抗机制胰岛素拮抗激素HPLPGH细胞因子脂联素水平下降，FFA、leptin、IL-6、TNF升高细胞机制肌肉细胞胰岛素受体磷酸化作用和IRS-1表达降低，脂肪细胞中GLUT-4数量下降、转位异常，且PPAR表达下降,妊娠期糖尿病病理生理学,.,13,GDM对母儿的影响,.,14,GDM对孕妇的影响,近期剖腹产30%先兆子痫20-30%羊水过多流产早产感染DKA远期再发GDMIGRDMMS(累积发生率为22%-60%),.,15,GDM对孕妇的影响,50%GDM-T2DM产后510年IFG，24周内诊断GDM，肥胖，易感种族人群，以及产后6周IGT或IFG患者具有更高风险80%产后糖耐量受损者-T2DM5年内，应一级预防,.,16,GDM对婴儿的影响,近期巨大儿新生儿肥胖FGR肩难产臂丛神经病锁骨骨折胎儿窘迫窒息低APGAR评分RDS肥厚性心肌病变胎儿畸形围产儿死亡率低血糖低血钙低血镁高胆红素血症红细胞增多症远期青少年肥胖IRDM1/3后代17岁-IGT(Diabetescare,1995,18:611-617),.,17,不同时期血糖升高对胎儿影响,致畸、流产,高胰岛素血症巨大儿,产妇、子代代谢异常,孕前/早孕,中、晚孕,远期,.,18,畸形与孕前、早孕期血糖升高有关孕前6个月和早孕期HbA1C与神经管畸形、心脏缺陷和自然流产相关，神经管完全形成在孕后4周、心脏孕后6周，而这期间孕妇甚至不知妊娠。462例T1DM大型研究中先天畸形接近10%（94/1000versus9.7/1000）HbA1C10-12%或FPG14.4mmol/L主要畸形风险升高到25%BrMedJ1997;315:275-78,.,19,GDM筛查和诊断,.,20,LowRiskStatusAge25yearsWeightnormalbeforepregnancyMemberofanethnicgroupwithalowprevalenceofGDMNoknowndiabetesinfirst-degreerelativesNohistoryofabnormalglucosetoleranceNohistoryofpoorobstetricoutcomeormacrosomicinfant,GDM筛查,.,21,HighRiskStatusObesityPersonalhistoryofGDMorpreviousmacrosomicinfantGlycosuriaFamilyhistoryofdiabetesinafirstdegreerelativePolycysticovariandisease(PCOS),GDM筛查,.,22,FPG7.0mmol/L或随机血糖或餐后血糖11.1mmol/L无需GCT1961年Osullivan50gGCT，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖7.8mmol/L为异常。新近50g糖筛查正常值定在7.2mmol/L，7.2mmol/L则进行75gOGTT。下调50g糖筛查正常值彰显了国际上更加重视血糖控制,GDM筛查时间,.,23,GDM筛查时间,High-risk,Nohighrisk,妊娠早期首次检查确定有无高危因素,首诊50gGCT,24-28w50gGCT,筛查正常者,50gGCT异常，行OGTT,.,24,OGTT确诊实验（75g/100g）,OGTT各项界值,方法空腹1h2h3hWHO7.07.8ADA5.310.08.6NDDG5.810.69.28.1国内5.310.08.67.8,100gOGTT界值为预测孕妇发展为T2DM的风险非预测不良妊娠结局,.,25,HAPO研究NIH发起，20002007年，9个国家、l5个医学中心的25505例妊娠妇女，于妊娠2432周行75gOGTT，FPG5.8mmol/L且OGTT2h血糖11.1mmol/L，则视为血糖正常，则不告知妊娠妇女其血糖结果，而直接进入临床观察性研究，共有23316例孕妇入组,GDM诊断标准更新HAPO研究结果,.,26,结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加该研究未能明确可预示母、儿发病风险增加的确切血糖界值，但对于GDM诊断标准的制定提供了科学依据,GDM诊断标准更新HAPO研究结果,.,27,.,28,HAPO研究中一项及以上异常者与OGTT三项血糖均正常者相比，大于胎龄儿（16.2%vs.8.3%）、脐血C肽第90百分位数（17.5%vs.6.7%）、体脂含量超过平均的第90百分位数（16.6%vs.8.5%）、子痫前期（9.1%vs.4.5%）、早产（9.4%vs.6.4%）、首次剖宫产率（24.4%vs.16.8%）、产伤或肩难产（1.8%vs.1.3%）、新生儿低血糖（2.7%vs.1.9%）、高胆红素血症（10.0%vs.8.0%）和新生儿转儿科率（9.0%vs.7.8%）。上述影响在不同种族中不存在差异,GDM诊断标准更新HAPO研究结果,.,29,2010年IADPSG推荐GDM诊断,ThresholdvaluesfordiagnosisofGDM(75gOGTT),Todiagnoseovertdiabetesinpregnancy,.,30,2010年IADPSG推荐GDM诊断,High-risk,Nohighrisk,首次产前检查确定有无高危因素,FPGA1CRPG,24-28w75gOGTT,FPG5.1mmol/L,孕前DM,GDM,OvertDM,NGT,Strategyforthedetectionanddiagnosisofhyperglycemicdisordersinpregnancy,医疗缺乏地区FPG4.4mmol/L可暂不进行75gOGTT，仅需FPG4.45.1mmol/L者进行75gOGTT,GDM,.,31,White妊娠糖尿病分类,.,32,GDM治疗策略,孕前DM孕前咨询孕前准备GDM早诊断早治疗维持血糖正常加强孕期监测指导产后防治,.,33,多学科医护管理团队患者教育：孕前良好控制血糖，计划生育计划妊娠的妇女进行病情评估和药物评估：糖尿病及其并发症、心血管疾病、高血压、血脂紊乱、抑郁、甲状腺疾病等生育史和伴随疾病史确定患者的期望孕期需要定期随访，随时调整治疗方案,孕前糖尿病咨询和准备(preconceptioncounselingandpreparing),.,34,糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施调整血糖至正常水平HbA1c7%，在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下，餐前血糖3.96.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/LBP控制在130/80mmHg以下停用Statins,ACEI,ARBs,andmostnoninsulintherapies妊娠安全的降压药甲基多巴、肼屈嗪、长效钙通道阻滞剂、选择性受体阻滞剂戒烟,孕前糖尿病咨询和准备(preconceptioncounselingandpreparing),.,35,妊娠前全面体检，确定糖尿病分级，能否进行妊娠糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止妊娠糖尿病F级是否能妊娠应根据肾功能判定，24h尿蛋白定量1g，肾功能正常者妊娠糖尿病R级增生性视网膜病变已接受治疗好转者，可以妊娠妊娠糖尿病T级成功移植，轻度高血压，较少免疫抑制挤，移植12年后，89%成功妊娠,孕前糖尿病咨询和准备(preconceptioncounselingandpreparing),.,36,妊娠期间血糖控制目标,GDM,孕前DM,ADA20112012/CDS2010,.,37,妊娠期间血糖控制目标,正常孕妇血糖在孕2838周期间逐渐升高且直至38周，餐后血糖峰值均低于6.0mmo/L存在未察觉的低血糖症或无力承受强化治疗的患者，可适当放宽血糖控制目标,达到良好血糖控制的同时避免严重低血糖的发生,.,38,保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症，维持血糖正常，体重增幅，每天至少应提供175g碳水化合物。注意高脂血症热量分配：碳水化合物、蛋白质和脂肪各占50%60%，15%20%和25%30%。推荐每日摄入2035g膳食纤维，适当补充多种维生素及矿物质。保证孕前和产前叶酸摄入达到600g/d,医学营养治疗(MNT),.,39,医学营养治疗(MNT),GDM孕妇每日能量摄人的推荐,孕妇每日能量摄入推荐应结合孕妇孕前体重、孕周和孕期体重的增长情况等进行个体化膳食能量制定,*妊娠中晚期：在此基础上平均增加约200kcal/d,CMNT2010,.,40,遵循少量多餐的进食原则，每日56次，减少血糖波动，保证母儿能量需要，不引起饥饿性酮症维持血糖正常饮食治疗35d后测24小时血糖轮廓图包括三餐前半小时、三餐后2小时、0点7次（或空腹、三餐后2小时、0点）和相应尿酮体饮食治疗和合理运动后，血糖控制不能达标应及时加用胰岛素严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，可适当增加饮食，加用胰岛素,医学营养治疗(MNT),.,41,选择合适病人，有早产或其他产科以及医疗条件致易于FGR者不宜运动选择轻中度（5070%最大心率）体力活动，至少150min/w，但不宜超过270min/w，过高的体力活动可出现短暂性的胎心缓慢和血液分流适度运动可降低母体血糖水平，延缓进程，甚至避免应用降糖药物,体育运动(Physicalactivity),BJOG,2009,116:98-107,.,42,内科治疗(MedicalTreatmentOptions),.,43,MNT+体育运动孕早期高血糖胎儿大于孕周者孕29-33w监测FAC(fetalabdominalcircumference)过度增长,开始内科治疗？,没有口服降糖药被批准用于糖尿病合并妊娠没有资料显示任何口服降糖药是致畸剂,.,44,FDAB类药物，较格列本脲易通过胎盘，脐带血浓度是母体的2倍，孕早期可以应用(ADA&ACOG)但胎儿远期安全性？在其远期安全性未进一步证实之前，不建议将二甲双胍类常规用于GDM治疗和孕前DM的孕妇。在PCOS患者孕前和早孕应用二甲双胍可增加受孕和预防早孕流产，但应告知是处方外用药、未被批准用于妊娠、后代长期并发症？,二甲双胍（Metformin）,.,45,二甲双胍（Metformin）,MetformininGestation(MIG)trial751例GDM随机分为二甲双胍组373例/363例和胰岛素组378例/370例，二甲双胍未增加胎儿乳酸酸中毒、胎儿畸形、妊娠高血压、先兆子痫、胎儿生长受限等不良后果，有轻微增加早产，46%孕妇治疗需加用胰岛素,NEJM,2008,358:2003-15,.,46,2009年3月第五届国际妊娠合并糖尿病工作组认可格列苯脲可以在妊娠中、晚孕期用于GDM的治疗，但不建议用于孕前糖尿病的孕妇。RCT400例GDM分为格列本脲组与胰岛素组，血糖控制、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿结果均无差别该研究在孕24周后进行的，未对胚胎发育影响进行研究,格列本脲(Glyburide),NEnglJMed,343:1134-8,2000,.,47,空腹高血糖GDM(24w)和孕前DM失效率高既往研究认为格列本脲几乎不通过胎盘，但近来通过HPLC质谱法检测脐带血格列本脲水平为母体的70%，将影响推荐未被FDA批准用于妊娠,格列本脲(Glyburide),ClinPharmTherap,2009,85:607-614,.,48,噻唑烷二酮类、AGI、肠促胰素及其类似物、格列奈类仅只被同意用于临床试验,ClinPharmTherap,2009,85:607-614,目前在饮食治疗基础上进一步控制妊娠期高血糖的药物仍首选胰岛素,.,49,根据患者血糖轮廓，结合孕妇情况进行个体化治疗多次胰岛素注射or泵？疗效相似，泵由于堵管增加DK风险，但对夜间低血糖和黎明现象有益胰岛素剂型选择不同妊娠阶段，胰岛素应用酮症时胰岛素应用,胰岛素治疗(Insulintherapy),.,50,胰岛素剂型选择？人胰岛素优于动物胰岛素，多项研究显示速效胰岛素类似物LisproorAspartinsulin在孕期使用是安全有效的，更有助于剧吐或胃轻瘫患者，可在成功进食后注射给药。Glargineinsulin由于潜在促有丝分裂作用和与IGF-1受体高亲和力尚不推荐，但研究显示其先天畸形发生率和视网膜病变进展与人胰岛素类似,ActaDiabetol,2009,46,.,51,孕前DM孕前20周胰岛素用量为非孕期的70%，孕早期尤为1015w易发生低血糖，1/3发生严重低血糖孕20周后由于胰岛素抵抗，胰岛素较非孕期增加2/3产时胎儿宫内耗氧增加、子宫强烈收缩，能量需求增加。2002年Taylor研究表明，产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关,不同妊娠阶段胰岛素应用,.,52,杨慧霞等中华围产杂志,2005年,.,53,GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。BG每升高1mmol/L，加34U根据孕周计算:早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。,.,54,产时胰岛素应用,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,择期剖宫产或临产后应停用所有皮下注射的胰岛素，每1-2h测定血糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量。血糖升高时检查尿酮体的变化。,.,55,体内拮抗INS的激素分泌量急骤减少，GDMorDM对INS敏感增加，INS用量可减少至孕期的1/3-1/2，产后1-2wINS用量恢复至孕前水平根据产后空腹血糖、餐后血糖调整INS量若患者不能进食，补液根据血糖水平选择液体和INS比例妊娠期不用INS者，产褥期不必用INS。提倡母乳喂养，减少INS用量。,产褥期胰岛素应用,.,56,牢记易诱发酮症的情况感染、急症、呕吐、依从性差为能采用胰岛素治疗、药物（类固醇类激素、肾上腺受体激动剂）等妊娠期酮症对母亲和胎儿均十分危险酮体可自由通过胎盘，母亲酸中毒可诱发胎儿酸中毒，使子宫血流供应减少，导致胎儿发生低氧血症，心肌收缩力降低，胎儿由于低钾发生心脏骤停,妊娠期糖尿病酮症处理,.,57,呕吐、口渴、多尿、虚弱、呼吸困难、感觉异常，较少见的症状有头痛、体重减轻、腹痛对于伴有恶心呕吐、腹痛、发热及无法进食的糖尿病孕妇，医生应高度怀疑发生DKA的可能对所有DKA高危糖尿病女性进行教育、SMBG、MNT、合理胰岛素治疗，告知患者发生疾病或伴有血糖持续11.1mmol/L时检测尿酮体,糖尿病酮症的临床表现,.,58,纠正高渗状态胰岛素输注监测和纠正电解质紊乱明确和处理诱发因素进行持续的胎儿监测,妊娠期DKA管理方案,.,59,孕期监测,.,60,一般产科检查内容血糖、酮体(生病期间或血糖11.1)、HbA1c、体重增长孕早、中、晚3个阶段进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定ALT/AST/Cr尿白蛋白/蛋白/TGs心功能、EKGTSHTpoAb铁蛋白、B12、妊娠并发症的监测,孕母监测,.,61,妊娠2022周常规B超检