血尿的鉴别诊断PPT课件

肾性血尿与非肾性血尿的鉴别,1,.,血尿的定义与分类,肉眼血尿：每1L尿液中含ml以上的血液称肉眼血尿。镜下血尿：离心尿液每高倍视野红细胞3个。方法：取10ml清洁新鲜中段尿于刻度离心管中，RCF400g离心5分钟，弃上清液留沉淀物0.2ml，混匀后取约20l沉淀物于载玻片上，用18mm18mm盖玻片覆盖后显微镜观察。,2,.,肉眼血尿出血量估计,尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为1-2ml。尿内0.51%血液，明显血色，24小时出血量约为10-15ml。尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。,3,.,红尿血尿,使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、利福平、大黄、氯喹、磺胺类、呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、水杨酸盐。血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析。肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤。食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素、食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉。注意：月经血污染。,4,.,血尿常见原因,血管性凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征,间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核,尿路上皮恶性肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石,肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病,肾移植排异,Brenner肾脏病学第6版2001,5,.,尿液红细胞形态,未染色的正常红细胞为双凹圆盘形，淡黄色，直径约7-8m。尿液红细胞形态变化受渗透压、PH、及在体外放置的时间等因素的影响。高渗尿液：红细胞皱缩，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚形。低渗尿液：红细胞胀大，血红蛋白溢出，仅留下细胞膜，称为大小不等的空环形或面包圈样，称为影形红细胞、环形红细胞或红细胞淡影。酸性尿液：红细胞膜脂质内层面积增加，体积变小。碱性尿液：红细胞脂质外层面积增加，细胞肿胀，边缘不规则，容易溶解破裂。,6,.,尿液异常形态红细胞,大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。新月形红细胞：红细胞如半月形。颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。皱缩红细胞：高渗尿中多见。影红细胞：低渗尿中多见。红细胞碎片,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,血尿类型,根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种:均一性红细胞血尿非均一性红细胞血尿混合性血尿,14,.,均一性红细胞血尿,均一性红细胞血尿多为非肾小球性血尿，大部分红细胞（70%）为正常红细胞或单一形态红细胞。红细胞外形及大小正常，呈双凹圆盘形，细胞膜完整。偶见影形红细胞或棘形红细胞，但异常形态种类不超过2种。均一性红细胞血尿主要见于肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂的出血，红细胞未受肾小球基底膜挤压，故形态正常。来自肾小管的红细胞虽受PH及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故也呈均一性红细胞血尿。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%。,15,.,均一性血尿,16,.,非均一性红细胞血尿,非均一性红细胞血尿多为肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿。尿中畸形红细胞（70%）的类型在2种以上。表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。红细胞体积可相差34倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩锯齿形红细胞、影形红细胞、半月形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%。引起非均一性红细胞血尿的因素有：肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤。各段肾小管内不断变化的PH、渗透压、介质张力、代谢产物（脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等）对红细胞的作用。,17,.,非均一性血尿,18,.,混合性血尿,尿液中出现均一性和非均一性两种红细胞时称为混合性血尿，依据哪一类红细胞超过50%，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。,19,.,血尿来源鉴别,异常红细胞形态鉴别血尿来源,20,.,尿红细胞形态诊断标准,肾小球性血尿：尿中畸形RBC80%。非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形RBC20%。混合性血尿：尿中20%畸形RBC80%。,21,.,肾性和非肾性血尿的诊断标准,目前尚无定论，各作者定义不同，有些认为异形红细胞占80%为肾性，而正常均一性形态红细胞占90%以上为非肾性。大多数作者认为，异形红细胞在75%以上为肾性，而20%，则为非肾性疾病。,22,.,区分肾小球性血尿与非肾小球性血尿,23,.,方法非肾小球性血尿肾小球性血尿尿液分析异性红细胞-+G-1细胞=5%细胞管型-+棕色或茶色尿+透明红色+凝块+-结晶+-蛋白质-+病史有肾衰家族史-+有系统性病变-+肾结石+-创伤+-刺激症状+-临床表现系统性指征-+高血压+水肿-+腹部肿块+-泌尿道外伤+-,24,.,不同类型血尿的临床意义,25,.,均一性红细胞血尿,以红细胞增多为主，二尿蛋白不增多或增多不明显。见于：暂时性镜下血尿：见于健康人，尤其是在青少年剧烈运动、急行军、冷水浴、站立时间过长或重体力劳动后。泌尿系统疾病：如泌尿系统炎症、肿瘤、结核、创伤、肾移植排异反应、先天性畸形等。血尿有时是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。生殖系统疾病：如前列腺炎、精囊炎等。其他：各种原因引起的出血性疾病等。,26,.,非均一性红细胞血尿,常伴有尿蛋白增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。见于急性或或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。,27,.,混合性血尿,提示出血可能不是起源于一个部位，有肾小球性，也可伴有非肾小球性。引起混合性血尿的疾病不多，IgA肾病居首位。,28,.,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿,单纯尿、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。,29,.,肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿,在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。,30,.,重要的血尿合并症状分析,31,.,无痛性血尿,为泌尿系肿瘤的特点。常呈间歇性，可自身消失。肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。,32,.,血尿并肾绞痛,是肾输尿管结石特征。肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系。,33,.,血尿并膀胱刺激症状,以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状,应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。,34,.,血尿并下尿路梗阻症状,病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。,35,.,血尿并腹部肿块,单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。,36,.,血尿与年龄、性别的关系,新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。,37,.,血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状,多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。,38,.,运动性血尿,是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量