内科肺结核护理

肺结核Pulmonary Tuberculosis胡靓,结核病的概述,肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，红楼梦中的林黛玉、鲁迅药中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结核不再是不治之症。,我是誰？,我就是紅樓夢裡最受歡迎的女主角林黛玉。過了幾百年，很榮幸有這個機會為大家介紹肺結核病，找我來就對啦！因為它可是我的切身之痛呢！,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,客观原因,HIV感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多贫困人口增长移民,主观原因,缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。,1993年WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化疗-DOTS（directly observed treatment short-course）策略。我国开始的 “世界银行贷款中国结核病控制项目”，承德也是其中之一。,结核病控制策略与措施,全程督导化学治疗病例报告和转诊病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗,一、流行病学情况, 德国科学家Koch 1882年3月24日向全世界宣布他发现了结核菌，WHO把每年的3月24日定为世界防治结核病日。2010年3月24日是第15个防治结核病日，今年的主题是：为控制结核病而不懈努力，通过创新加速结核病控制行动（On the move against TB, innovate to accelerate action）。我国卫生部确定今年的宣传口号为：遏制结核，健康和谐。,目前我国结核病疫情特点：,WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国目前的结核病病人数量居世界第二。,目前我国结核病疫情特点：,“三高一低”高死亡率：全国每年约有13万人死于结核病，是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。高患病率：目前全国约有5.5亿人感染过结核菌，感染率达44.5%，高于全 球1/3的感染率水平。 高耐药率：2008年全球新增MDR-TB病例44万，其中50%来自中国和印度。年递降率低,二、病因与发病机制 （一）病因,结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。1.分型 ：人型 牛型 非洲型 鼠型,2 生物学特性,抗酸性 ：抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。生长缓慢：一般培养需要4-6周，快速培养（BACTEC）2周。抵抗力强：在阴湿处可生存5个月以上。 煮沸1分钟，70%酒精2分钟，紫外线灯：30分钟,阳光直射2-7小时可以杀死痰中的结核菌。,3 菌体结构,类脂质在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。蛋白质是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反应。多糖引起某些免疫反应，是抗原物质的主要成分。,在临床上，阳性的痰菌培养中，有5%为非典型分枝杆菌，它们与结核菌在许多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物学特性不完全相同，如非典型分枝杆菌能在28生长，菌落较光滑，烟酸实验阴性，对豚鼠无致病力等。,(二)发病机理,1. 结核病的传播（属于乙类传染病）传染源： 排菌的结核病患者感染途径：主要是呼吸道（飞沫） 消化道传染 少见 皮肤、泌尿生殖道传播 罕见。易感人群：抵抗力低的人，儿童、老 年人、HIV感染、慢性病者等,2.人体的反应性非特异性免疫：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。特异性免疫：结核病的免疫主要是细胞免疫，可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。,3 变态反应,结核菌侵入机体后4-8周，机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应-变态反应，属于迟发性变态反应（即）。临床上表现为结核中毒症状的加重，如poncet（蓬塞氏）关节炎、结节性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发感染的病人。,变态反应和免疫反应的关系,变态反应不等于免疫反应，两者有相似的一面，又有独立的一面，它们的关系还不十分清楚。变态反应和免疫反应在机体内同时存在。免疫反应对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，对菌体也不利。入侵结核菌的毒力、数量和机体反应与变态反应的高低决定者结核病的发生、发展和转归。,4、影响传染性的因素,传染性的大小取决于以下因素： 结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力,初感染和再感染,科赫（och）现象:1890年Koch观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（最初几天无反应）10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。,科赫（och）现象,如果用同样剂量的结核菌注射到4-6周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显然不同于第一次。2-3天局部出现红肿、溃疡、坏死等剧烈反应，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力,科赫（och）现象,科赫（och）现象是指机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死，再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散，这种机体对结核菌初染和再感染所表现的不同反应的现象。,结核病的发生与发展,原发感染： 当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢？ 取决于结核菌的数量、毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌能存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。原发病灶中的结核菌沿着肺门淋巴结引流的淋巴管到达，引起淋巴结的肿大，形成原发综合征或原发性肺结核。,人肺结核的发生发展,与Koch氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。,人肺结核的发生发展,在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核。(继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。),继发性结核 有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。,肺结核的自然过程,原发型肺结核 继发型肺结核,原发型肺结核,全身播散,胸膜炎,干酪性肺炎,愈合,复发或再染,浸润性,纤维硬结,胸膜炎,血行播散 干酪性肺炎 空洞,慢纤洞,三、 病 理,基本病变： 1、渗出为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时 2、增生为主的病变：菌量少、毒力低、变态反应弱时，主要表现为结核结节（典型的结核结节形成是结核病的特征性改变） 3、干酪坏死为主病变：菌量多、毒力强、免疫力低、变态反应强时出现。,转 归,好转与痊愈 ：早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索条。增生病变或较小的干酪病变：缩小、逐渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结。干酪病变 吸收缩小形成钙化,转 归,恶 化与进展：干酪坏死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散：支气管播散最常见淋巴播散：淋巴管-肺门淋巴结-支气管淋巴结血行播散：干酪病灶液化进入血液循环。直接播散：向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎。,四 临床表现,症状 1.全身症状：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2.呼吸系统症状： 咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。 咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。 胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。,体 征,病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。,五、辅助检查,痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法。也是发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，现一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片萤光染色检查的，速度快，适于大量检查时。但要配萤光光源。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率；经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。,痰中抗酸杆菌检查方法,痰直接涂片：5000-10000个细菌/毫升可呈阳性结果。痰培养：为痰结核分枝杆菌检查提供可靠的结果聚合酶链反应技术（PCR）,痰培养法,常作为结核病诊断的金标准 。可做药敏试验和菌型鉴定。传统的L-J培养基为慢培，需4-8周才能报告结果。近代（测定细菌代谢产物）Bactec法快速培养可使时间缩短至2周报告结果，其原理是细菌培养基里含放射性同位素14C棕榈酸脂代谢后产生含14C 的CO2，经检测达一定指数即证明结核菌生长。,PCR法查痰,是近代分子生物学方法，可检测痰标本中少许结检菌的特异性DNA。40条结核菌即可阳性，有的仅几条结核菌即可阳性。方法灵敏，较培养法阳性率高；特异性亦高；检测快速；需两天即报结果甚至几个小时即出结果；还可作菌型鉴定；对异菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐药检测，并已有人利用PCR法检测DNA指纹追踪传染源。PCR法查痰菌不足之处是还有少量假阳性与假阴性；严格操作和方法的改进可能进一步减少或避免之,2、影像学检查:,胸部X线检查 ：是诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有：纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。 渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。,胸部,可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示。借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性,3、结核菌素试验,是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。 方法：使用1：2000的OT稀释液或PPD 0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径（OT试验或PPD试验）。 OT：（旧结素，old tuberculin,OT）是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。 PPD： 结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反应。,PPD 试验结果观察,结核菌素试验判断,硬结纵横平均直径（横径+纵径）/2 4mm为阴性。 5-9弱阳性， 10-19阳性， 20mm或局部出现水疱 淋巴管炎为强阳性。,结核菌素试验意义,阳性 ： 有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。 短期内复阳且大于16mm可作为结核感染的依据 岁以下强阳性反应应视为有活动性结核。,结核菌素的意义,阴性：无结核感染感染结核菌周内，尚未产生变态反应。使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性；年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、AIDS等）的结素反应常阴性。,结核菌素试验应用指征,结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率用于判定接种是否成功（结素阳转） 化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者临床诊断与鉴别诊断。,4、其他检查：,（一）血象与血沉 ：血象一般正常,进展期有时显示中性粒细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。 血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。,（二）免疫学血清学检查,近年酶联免疫吸附试验(ELISA)查血清特异性抗体(结核抗体) 查LAM-IgG-脂阿拉伯甘露糖(Lipoarabinomannan)、特异性循环免疫复合物(SCIC)检测有相似的特异度(95%)而敏感性只有30%，但这类检查一旦出现阳性有一定诊价值。对肺外结核和菌阴肺结核的定诊有重要意义。,（三） 纤支镜检查,观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%。,（四）病理学检查,颈淋巴结穿刺、活检，B超或CT引导下，经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检(透视下)，开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率，并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十分重要,六、并发症,肺心病与心肺功能衰竭 自发性气胸与脓气胸结核性支扩及咯血继发肺外结核,七、诊断,结核病分类(1999年结核病分类标准),l.原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2.血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3.继发型肺结核:是肺结核中的常见类型,包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺结核等。4.结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,诊断分型,1. 原发型肺结核(原发综合征)： 原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影。 淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹理不易区别。 淋巴结炎：常为一侧纵隔增宽或肺门影增大。多见于儿童，非特异性免疫力低下时，结核菌首次进入肺泡引起的。多有结核接触史，PPD多为强阳性。原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结-原发综合征。 临床表现：一般较轻，可有类似感冒症状：低热盗汗食欲下降等，但数周后好转。90%患者可以自愈，只有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播散型肺结核。,肺结核影像表现,原发性肺结核：-原发综合征 -胸内淋巴结结核,原发综合征(原发病灶 胸正位 ：右肺中部近胸膜处片状模糊阴影),胸内淋巴结结核(结节型) 胸正位 ：右上肺门肿大，边缘清楚,胸内淋巴结结核：（1）结节型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，边界清楚。,原发综合征,原发肺结核胸内淋巴结结核,胸内淋巴结结核（结节型) CT扫描 ：显示右肺门淋巴结肿大，边缘清楚,胸内淋巴结结核(炎症型) 胸正位 ：右肺门影增大，边界模糊,胸内淋巴结结核：（2）炎症型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，加之周围炎性渗出，表现为肺门影增大，边界模糊。,2 血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，抵抗力明显低下者，多合并原发结核。成年人也可以患此病，结核菌一次或短期内大量侵入血。射线：两肺大小、分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，高热中毒症状严重，多合并结脑，PPD（-），好转后可（+）(急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴有脑膜炎，X线显示双肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。) 亚急性或慢性血播：少量结核菌多次入血。起病较缓，症状轻，线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的结节，新旧不一。,3 继发型肺结核,多发于成人，一般有结核中毒症状及呼吸道症状，也可以无症状。线：好发于上叶尖后段、下叶背段，病变多样性可有渗出、空洞、结核球、干酪坏死等,继发型肺结核,浸润性肺结核 ：多发于肺尖和锁骨下。表现为小片状或斑片状影可以融合形成空洞。及支气管播散。空洞性肺结核 干酪坏死溶解形成形态多样的空洞。薄壁空洞、虫蚀样空洞、张力性空洞等。结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有卫星灶。,继发型肺结核,干酪样肺炎 机体免疫力低又受到大量结核菌感染或有淋巴结-支气管瘘。大叶性-成大叶密度均匀磨玻璃影，出现溶解区，虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性较轻，小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。纤维空洞性肺结核 病程长，反复进展恶化出现纤维厚壁空洞、肺门上提纹理呈垂柳状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺气肿。治疗困难。是重要的传染源。,浸润性肺结核： CT扫描：右中肺斑片、云絮状阴影，边缘模糊,空洞性肺结核 胸正位：右上中肺斑片状密度增高影，边缘模糊，其内可见多个密度减低区（空洞形成）,空洞性肺结核 胸正位：右上中肺斑片状密度增高影，边缘模糊，其内见一较大密度低区（空洞形成,空洞性肺结核,结核球：23cm大小，多发生于上叶尖后段与下叶背段，单发较多发者常见；表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形影，结核瘤密度较高且较均,也可见钙化或空洞；结核瘤周围常可见卫星灶。,结核瘤 胸正位：右上肺见一边缘光滑球形影，密度较高 ，周围见卫星灶,干酪性肺炎 胸正位：两中上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞）,干酪性肺炎 胸正位：右上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞 ),两上肺斑点、条索状致密影，右上肺见一巨大薄壁空洞，肺门上提，心影狭长，肺纹理呈垂柳状。,4 结核性胸膜炎 5 肺外结核 骨结核、肠结核、肾结核 6菌阴肺结核 菌阴活动性肺结核诊断标准 ：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。,菌阴肺结核的诊断,典型的肺结核症状及胸部X线片抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。 5单位PPD或OT强阳性。TB-IgG阳性 痰结核菌PCR阳性。 肺外组织病理证实结核病变。 BAL液中检出抗酸菌。 肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。 中3项或 中任何一项可确诊。,治疗状况,初治的标准:1 从未治疗 2 不规则治疗不超一个月 3 按标准方案规则治疗中,未满疗程复治的标准：1 不规则治疗超过一个月 2 初治失败 3 规则治疗满疗程痰菌又复阳. 4 慢性排菌的患者。,肺结核的记录方式,病变分类、部位、痰菌情况、化疗史、并发症、并存病、手术、如：原发型肺结核 右中 涂（-），初治。如：浸润性肺结核 左上 培（+），复治，咯血，糖尿病。,传染性肺结核诊断标准,确诊：2次痰涂片抗酸杆菌（）或痰培养分枝杆菌（） 胸X线片有肺结核特征病灶,鉴 别 诊 断,1、肺 癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别；周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。,（一）与其他有肺部阴影疾病的鉴别,肺癌合并胸腔积液,肺腺癌CT,肺转移癌,2. 肺炎： （1）支原体肺炎：23周可自行消散 （2）过敏性肺炎：肺内阴影游走性，血嗜酸细胞增多 （3）细菌性肺炎,右下肺炎,右中叶肺不张,3. 肺脓肿： 感染中毒症状重，白细胞及中粒高，浓密阴影中有液平的空洞，多见于下叶,肺脓肿,1.慢性支气管炎2.支气管扩张3.发热性疾病 （1）伤寒； （2）败血症（血或骨髓培养可发现致病菌）； （3）白血病； （4）纵隔淋巴瘤； （5）结节病。,（二）与具有相似症状的疾病的鉴别,支气管扩张,高分辨CT下支气管扩张,肺结核诊断方法,（二）影像学诊断：判断病变大小、部 位、范围、密度、与周围组织的关系、病变的伴随影像；判断病变的性质、活动度、空洞的特点等。 X-胸片（后前位，侧位、前弓位、斜位等） 胸部CT检查,肺结核诊断方法,（三）痰菌情况（四）纤维支气管镜检查（五）结核菌素试验,治 疗:,（一） 化疗的原则:早期,联合,适量,规律,全程.1 早期:炎症浸润阶段,局部循环好,吞噬细胞活跃,空洞细菌繁殖旺盛,药物易发挥杀灭菌作用,效果较好.尽早开始治疗,可使痰菌尽早阴转,缩短传染期. 2 联合:目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭. 3 适量:目的在于防止剂量不足,诱发耐药. 4 规律 ：严格按方案规定的用药次数,间隔和用药时间。 5 全程:即要求完成化疗6或8个月疗程。,化学治疗的主要作用,杀菌作用防止耐药菌产生灭菌,化学治疗的生物学机制,药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易产生耐药变异菌。,B菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少,病灶中不同生长速度的菌群和药物敏感性,TB菌生长速度 慢 快 HSRE ZRH RH 耐药,A不断繁殖,B 细胞内,C 偶然繁殖,D 休眠菌,复发的根源,B、C菌群只对少数药物敏感，由于不易被杀灭故也称为顽固菌，是日后复发的根源。,耐 药 性,原始耐药：在繁殖过程中，由于染色体上的基因突变出现极少量的耐药菌。即从未用过某药，但对该药耐药。 继发耐药：药物与结核菌接触后产生诱导变异，逐渐能适应含药环境.联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性,常用抗结核病药物,异烟肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）链霉素（streptomycin，SM，S）,（二）抗结核药物的分类,杀菌药物：抗结核药物常规用药浓度达到试管内最低抑菌浓度的10倍以上才能对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌具有杀灭作用。H、R、Z、S灭菌剂：对代谢低下、生长繁殖迟缓的顽固菌群具有杀灭作用的药物。Z、R 抑菌药物：此类药达不到杀菌药物的浓度，仅能抑制、干扰结核菌的生长。E、 KM 、1314TH 、1321TH、PAS。,根据抗结核药物可分为全杀菌剂、半杀菌剂和抑菌剂。 全杀菌剂：常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外的药物浓度均能达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上，起杀菌作用，称全杀菌剂。 半杀菌剂：链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸环境中才有杀菌作用，链霉素和吡嗪酰胺均只能作为半杀菌剂。 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，称为抑菌剂。,服药方法： 顿服：实验研究证明高峰血药浓度的杀菌作用高于经常性维持较低的药物浓度情况，应顿服。 间歇用药 ：由于结核菌有延缓生长期。即：结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长，再次投药可被抑制直至杀灭。故可间歇给药，但氨硫脲（TB1）无延缓生长期，不能间歇用药。（抗结核药物间歇应用的理论基础是结核菌的延缓生长期）,常用抗结核的性能用法,1、INH ：是单一药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强的,口服易吸收。成人300mg服，儿童5-10mg/kg，结脑和血播时儿20-30mg/kg，成人10-20mg/kg，加用VB6。副作用:周围神经炎,偶可发生药物性肝炎.2、RFP ：快速杀菌剂，特别对C群有独特的作用。50kg，0.45，50kg，0.6。间歇 0.6-0.9，2-3次/W。儿童10-20mg/kg。副作用：胃肠道不适、流感样症状、皮肤综合征、血小板减少、肝功损伤、过敏等。,3、PZA ：杀灭B群 巨噬细胞内酸性环境的结核菌。新发涂阳仅在头三个月应用，0.5， 3次/日,或2.0/日3W,儿童30-40mg/，副作用:高尿酸血症肝损伤胃肠不适关节痛. （应用别嘌呤醇进行药物的解救。）4、EMB 0.75/日,或1.0/日 3次/W.副作用:视神经炎.鉴于儿童无症状判断能力,一般不用.5、SM ： 主要对巨噬细胞外碱性环境中的菌有杀菌作用.0.75/日 肌注/0.75 3次/W.副作用: 听力下降,眩晕,肾功能障碍,过敏.（应用硫酸软骨素进行解救。）,6、板式组合药和复合固定剂量组合药 板式组合药: 几种单药按每日剂量组合放在一个板上,服用方便. 复合固定剂量组合药:将2-3种抗结核药合并于一个胶囊或片上,卫非特H+R+Z,卫非宁H+R.缺点是出现不良反应难以判断何药所致.,主要抗结核药剂量与副反应（见下表）,常用抗结核药物剂量及副作用,初治涂阳肺结核治疗方案 (含初治涂阴空洞或粟粒性),复治涂阳肺结核治疗方案,初治涂阴肺结核治疗方案,咯 血,1 卧床休息,患侧卧位通畅呼吸道.2 止血 如仅小量咯血(100ml/日）垂体后叶素, 5U加入50葡萄糖40ml缓慢静推；或用10u加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。必要时一天内可重复2-3次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但高血压、冠心病，孕妇忌用，过快常有恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应,对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10-20mg加入25%葡萄糖40ml静注,持续10-15min或I0-20mg加入5%葡萄糖250ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果,咯 血,1.如多次出血血色素渐下降或有休克征象可酌情予少量输血；2.大