肾综合征出血热

病例分析,病史摘要：患者，男，27岁，农民。因发热、头痛、腰痛、口鼻出血5天入院。20天前参加秋收(当地鼠害比较严重)，5天前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤以肾区疼痛为甚。血压97/60mmHg，体温38.8。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊粘膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在淤点、淤斑，肾区叩痛。实验室检查：WBC 20X109/L，N：0.85，核左移，RBC 40X1012/L，Hb:700g/ml。尿蛋白：+，RBC：10/HP，可见各种管型。,入院后抢救无效，终因循环、呼吸衰竭死亡。尸检：全身皮肤及黏膜散在瘀点及瘀斑，睑结膜充血、出血，口鼻有血性分泌物。肺表面血管扩张充血并可见点状出血，右心房出血，肾脏体积增大，苍白、水肿，并可见点状出血。镜检：脑组织水肿，血管扩张、充血，可见小灶状坏死。肺组织明显水肿，血管扩张充血，部分区域可见出血，肺泡腔内可见少量粉染液体。心肌细胞水肿并可见小灶性坏死，间质充血、水肿并出血。肾小球毛细血管扩张充血，肾间质极度水肿、充血并出血，部分肾小管变性坏死，管腔内可见各种管型，肾盂及肾盏可见大片出血。,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,第五、六讲 肾综合征出血热,医学系 孙晓佳,要求,病原学流行病学临床表现诊断各期治疗要点及主要预防措施,临床表现,潜伏期：4-46日，一般为1-2周早期：发热中毒症状 出血、充血外渗征 肾损害典型临床经过：“五期”,发热期,发热：骤起畏寒、发热，39-40C之间，稽留热和弛张热。多3-7日。体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、 胃肠道症状 神经系统症状,头痛、腰痛、眼眶痛,多发展为重型,发热期,毛细血管损害：充血、出血、外渗水肿 “三红”、“三点”,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血、水肿,颜面红,颈红,颈胸红,发热期,尿内膜状物,低血压休克期,病程4-6日出现，持续1-3日发热末期或热退同时、退热后出现血压下降，热退后病情反而加重是本期特点血压下降，脉搏增快。烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常。渗出及组织水肿加重。毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显。面色苍白、口唇发绀、皮肤发花。中心静脉压降低。少尿或无尿，电解质平衡紊乱轻型/重型,少尿期本病极期,病程第5-8日，持续2-5日少尿或无尿 什么是少尿？无尿？尿毒症水、电解质、酸碱平衡紊乱,高血容量综合征高钾、低钠、低钙代谢性酸中毒,多尿期,新生肾小管吸收功能尚未完善，尿素氮引起高渗性利尿作用，尿量增加病程9-14日，持续7-14日可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等。疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下；腹胀、尿潴留，腱反射减弱等。严重低钙时可有小抽搐；继发性休克。,恢复期,尿量2000ml/d精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后遗症少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退,并发症,内脏出血呕血、便血最常见，可至休克 肺水肿最常见 1. 急性呼吸窘迫综合症 2. 心源性肺水肿中枢神经系统并发症 汉坦病毒可引起脑炎、脑膜炎 继发脑水肿、高血压脑病、颅内出血等其他：继发感染、重要脏器损伤等,实验室检查,血常规尿常规生化检查凝血功能检查免疫学检查分子生物学检查病毒分离其他检查,血常规,改变与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒；4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异型淋巴细胞血液浓缩，RBC和血红蛋白升高第2病日起，PLT减少，可见异型血小板,尿常规,尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多，反应病情严重程度。突然出现大量尿蛋白对诊断有帮助。膜状物：血块、蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物管型、白细胞、红细胞,血液生化检查,BUN和Scr：低血压休克期开始上升，移行期达峰，多尿后期下降血气分析：发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒电解质：血钾、 钠、钙,凝血功能,血小板：发热期开始减少，（粘附、聚集和释放）功能降低DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原降低，PT延长纤溶亢进期：纤维蛋白降解物（FDP）升高,免疫学检查,特异性抗体检查：血清 IgM IgG特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金,分子生物学检查病毒分离；确诊其他检查肝功能：ALT 、TBIL心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌损害表现颅内压增高，视乳头水肿X-线：肺水肿，胸腔积液,病原学,肾综合征出血热病毒,肾综合征出血热（HFRS）病毒属于汉坦病毒，为RNA病毒。我国流行的主要是型和型病毒型病情重于型,HFRS病毒对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感,传染病流行过程的三个基本条件是什么？,HFRS流行过程的三个基本条件是什么？,传染源,传播途径,易感人群,啮齿类：我国主要是黑线姬鼠、褐家鼠可以人传人，但人不是主要传染源,接触传播-血液、排泄物、分泌物呼吸道传播-排泄物-污染尘埃-气溶胶消化道传播-进食被鼠排泄物污染的食物垂直传播虫媒传播螨,普遍易感青壮年男性工人和农民,流行病学,褐家鼠,传染病的基本特征有哪些？,姬鼠型家鼠型混合型,流行期+病史+典型表现+实验室检查,鉴别诊断,流感流行性脑脊髓膜炎急性肾小球肾炎,诊 断,诊断与鉴别诊断,整体治疗,低血压休克期,早期抗病毒，中晚期主要是对症治疗,首先补充血容量调整酸碱平衡预防脏器衰竭,治 疗,灭鼠防鼠,切断传播途径,保护易感人群,最为关键,伤口及时包扎、搞好环境卫生（咬伤）