基于医院等级评审的现代医院管理

基于医院等级评审的现代医院管理以医疗评审和系统追踪为例,西安交通大学医学院第一附属医院邹余粮,评审员经验分享,理解标准的真正涵义标准串联熟悉相关法律、法规和条例掌握数据收集、分析的方法掌握PDCA持续质量改进工具了解医疗服务流程,细则特点专业交叉部门交叉环环相扣,相互渗透,医疗检查相关分配条款,第四章医疗检查相关分配条款,应用“PDCA”原理进行评审,对制度和操作程序的评价,单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。写-做-说对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价是否向相关工作人员介绍该制度或程序D是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训D观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序C检查是否按照制度或程序的要求作相应记录C是否对观察或检查的数据有分析、改进A“跟踪记录”,DowhatyouSay,SaywhatyouDo实施制度所写，陈述制度实施,标准评价依据,P书面制度,D培训,D实施,C监控,A修改,法律、法规、行业规范,评审标准,医院实际情况,防范与减少患者跌倒、坠床,有防止坠床/跌倒的制度吗？P请你描述制度如何规定？P你如何知道你所照护的患者是否有坠床/跌倒的风险？D你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗？D,防范与减少患者跌倒、坠床,患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗？D你评估的证据记录在哪里？D如患者有坠床/跌倒风险，你你会作为意外事件进行报告吗？D,防范与减少患者跌倒、坠床,你会向谁报告？D通过何种途径报告？D医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗？C医院有无针对患者坠床/跌倒的报告，进行分析？C采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床？A,D,评审的核心关注,维护病人与家属的基本权利保持同质和连贯的服务标准持续质量改进和系统完善提供安全的医疗服务环境,新一轮等级医院评审标准高频词,患者病人1189质量903安全671规范539服务352持续改进344,影响全面质量管理的5个因素,巡查、监测指标不良事件管理数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价,测,麻醉管理,人,麻醉管理,人,麻醉管理,机,麻醉管理,料,麻醉管理,法,麻醉管理,法,麻醉管理,环,麻醉管理,测,检查方式：追踪法,个案追踪、系统追踪查阅文档访谈员工现场检查模拟演练考核员工,在某家医院检查专家到访119个科室、访谈359名员工、检查设备160台、考核56名员工，运行病历68份，出院病历24份,到达骨科,抽取病历（术后三天、即将出院）,查阅资料,医师,科主任护士长,人员床位病种手术病房环境,患者诊治经过诊疗计划知情同意手术权限手术安全核查疑难手术审批术前讨论二、三类技术新技术、新项目临床路径单病种病理不良（安全）事件报告培训（制度、三基、心肺复苏）,质量和安全管理组织质量和安全管理活动权限动态管理手术分级和风险管理质量监测指标（非计划二次手术、非计划30日再住院、单病种、合理用药、随访、病历质量等）,科主任护士长医师护士,巡视,手术科室追踪,职能科室（医务科、质量管理科、科教科、医患关系办公室、病案室）分管领导（必要时）,手术分级风险预警不良（安全)事件质量和安全指标数据收集和分析医疗权限动态管理制度制订知情同意单病种临床路径,病房环境院感（洗手）消防患者安全目标考核员工（心肺复苏、紧急突发事件）访谈患者或家属,巡视（看、摸、问、听）,个案追踪案例,追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊室放射科头颅CT检查急诊室ICU神经内科。检查者在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如图:,神经内科,急诊室,放射科,访谈：1医师2护士,访谈：1医师2护士,访谈1医师2护士,检查要点：1了解患者入院诊治经历2临床实践指南3临床路径4患者评估5诊疗计划6康复、营养会诊7辅助检查8用药9深静脉血栓预防,检查要点：1救护车与急诊室之间的联系及交接2预检流程3会诊4溶栓流程5知情同意6员工培训,检查要点：1急诊室与放射科之间的联系及交接2放射科诊断报告3放射科医师与神经内科医师之间的沟通4放射防护5设备预防性维护6抢救设施7员工培训8持续质量改进,ICU,访谈：1医师2护士3康复师4患者或家属,访谈：1医师2护士3康复师4营养师,神经内科,检查要点：1信息沟通2患者交接3监护记录4康复评估及训练5营养评估及治疗6危急值报告7高危药物管理,检查要点：1缺血性脑卒中质量监测数据2健康教育3出院指导4康复训练计划5跌倒防护6员工培训7质量指标（非计划重返、住院超过30日等）,放射科,病历查阅,出院病历包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历；现病历包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多科协作（肿瘤、疑难）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等,对存在问题的关注,每一次报告的临床危急值都需要在病历中记录结果和处置诊疗计划要有副高职称以上的医师审核签名。知情告知无遗漏，实施先告后知程序，有医生和病人或家属签名，签名时间具体到分钟，有可供选择的治疗。向患者家属或代理人进行知情同意告知的，必须有授权书住院超过30天的患者作为大查房的重点，有评价分析记录手术医师的能力评价和再授权管理手术医师知晓率100%。,对存在问题的关注,手术分级授权管理手术医师知晓率100%。病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。患者安全目标的知晓率90%。无超范围执业和无执业医师资格。术前讨论。肿瘤手术以病理诊断决定手术方式。,对存在问题的关注,重大手术审批。手术主刀医师在术后24小时完成手术记录。（一助书写，主刀签名）熟悉手术常见并发症。三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等有内涵质量。各专业、各岗位的三基培训内容（医护）。知晓岗位职责（评审员会要求员工背出来）,医疗权限的动态管理,医疗权限的监控：有无超权限范围治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等定期评价再授权,医疗权限动态管理,一助5例,提出申请,收治该病种10例,主刀5例（指导下）,医疗资格审查委员会审核批准,医疗权限的准入,医疗权限的调整,监控结果,评估,再评估,专项监控,培训,调整,重新准入,关键质量监控指标,质量监测指标的收集、分析和改进,有数据收集的表格有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）有原因分析有改进措施有改进效果评价,职能科室如何对临床科室进行检查、分析和反馈？,举例：急诊室职能科室有急诊室的质量检查表格；有定期检查急诊室记录；对查到的问题有原因分析，并提出改进措施；向急诊科主任、护士长反馈；追踪改进措施的落实和改进成效。,查阅文档共同点,制度：标准中提到需要的制度均查，制度的制定、审核、发布、修改、作废程序证书：证书、上岗证、许可证等计划：规划、质量和安全计划（医院、科室）文件：红头文件、合同等记录：会议纪要、培训、监管检查、POCT质评等,系统追踪举例,数据使用质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA,RCA,FMEA)单病种管理持续质量改进知情同意书管理持续质量改进降低术后感染持续质量改进降低非计划重返手术室持续质量改进降低术后并发症持续质量改进灭火器安检持续质量改进等,质量的概念,Qualityisneveranaccident;itisalwaystheresultofhighintention,sincereeffort,intelligentdirection,andskillfulexecution.Itrepresentsthewisechoiceofmanyalternatives.品质从来都不是偶然的，它永远是强烈意图、真诚努力、智能化方向发展并熟练执行的结果。它代表了许多替代品的明智之选。WilliamA.Foster,质量的概念,Qualitymustbethenumberonepriorityoftheorganization.质量必须是组织的首要任务,认识质量,Ifqualityistobecomethelifebloodofyourhealthcareorganization,onlyatransfusionofnewideaswillgetqualityflowing.如果质量成为您的医疗组织的命脉，只有新思想的传播才会得到质量循环HealthcareDivision,FilmsIncorporated,信息化建设的重要性,医院信息系统是用现代管理模式取代传统管理模式的重要手段，是未来医院发展的必经之路。,从全量数据的角度即样本=整体。让我们看到了从未看到的世界，当然也就得出了非同以往的认知。这种相对全面、具体、客观的认识作出的预测判断也就更容易指导实践。不是只有精确的数据才有价值，也不是只有能够严格证