2011漯河医专感染性心内膜炎 ppt

感染性心内膜炎infectiveendocarditis,漯河市中心医院心内科金焱0.5学时,Infectiveendocarditis（IE）,概念：,微生物microbe,心内膜endocardium,赘生物vegetation,瓣膜,间隔缺损腱索心壁内膜,动脉内膜,血小板纤维素团块,微生物,炎症细胞,血行途径,Infectiveendocarditis（IE）,分类：,Infectiveendocarditis（IE）,自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers,病因etiology：,葡萄球菌25%急性金黄链球菌65%亚急性草绿色少见微生物为肺炎球菌，A链，淋球菌，流感杆菌；肠球菌，表皮葡萄球菌；10真菌及立克次体、衣原体。,链球菌,葡萄球菌,病理机制（亚急性）：一、血流动力学因素（器质性心脏病）,赘生物形成,内膜灌注减少，内膜损伤，易于微生物沉积、感染,二闭：心房主闭：心室室缺：右室,病理机制（亚急性）：,二、NBTE（非细菌性血栓性心内膜炎）：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘生物形成三、菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖：频度、数量、能力,急性IE特点,主要累及正常瓣膜主动膜瓣常受累病原菌数量大毒力强高度侵袭性高度粘附能力,病理pathogenesisandpathology:,主要在心内膜形成大小不一的赘生物1、心内感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活-脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎,一、全身性感染表现症状：多数在细菌感染2周以内发病1、发热最常见表现，其特点为：多呈弛张热；一般39，午后晚上高；伴畏寒和盗汗；肌肉关节痛多见但应注意下列病人可无发热：心、肝或肾衰者；老年人；正在或近期使用过抗生素者；病原体毒力较弱时。,临床表现clinicalmanifestations,一、全身性感染表现症状：多数在细菌感染2周以内发病1、发热最常见表现，其特点为：多呈弛张热；一般39，午后晚上高；伴畏寒和盗汗；肌肉关节痛多见但应注意下列病人可无发热：心、肝或肾衰者；老年人；正在或近期使用过抗生素者；病原体毒力较弱时。,临床表现clinicalmanifestations,临床表现,二、心脏受累表现：新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变最具特征性心力衰竭心律失常,临床表现clinicalmanifestations:,三、周围体征,瘀点petechia,指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage,Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血红斑,临床表现clinicalmanifestations:,动脉栓塞(20%-40%)脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大splenomegaly(15%-50%)2贫血anaemia3杵状指/趾,并发症complication,一、心脏,心律失常,并发症complication,二、细菌性动脉瘤脑、内脏、四肢,近端主动脉,并发症complication,三、迁移性脓肿肝、脾、骨髓、神经系统,并发症complication,四、神经系统:脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎,并发症complication,五、肾脏1、肾动脉栓塞，肾梗死2、局灶性和弥漫性肾小球肾炎3、肾脓肿,实验室检查,常规检查：血液RBC（正常色素正常细胞性）WBC正常或稍急性者WBC明显增高血沉均有升高；类风湿因子阳性尿液常有镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死,实验室和辅助检查Laboratoryandassistantexamination,免疫学高丙球25%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体低,血培养BloodCulture,实验室和辅助检查Laboratoryandassistantexamination,血培养BloodCulture,诊断菌血症和IE的最重要方法阳性率可达95以上无需体温升高时采血每次抽血10-20ml必要时需氧菌及厌氧菌培养2周内用过抗生素或采血、培养技术不当可降低阳性率,血培养,亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,X线：肺栓塞、肺炎、肺淤血、肺水肿等CT脑梗死、出血等,实验室和辅助检查Laboratoryandassistantexamination,肺栓塞,肺水肿,5、心电图electrocardiography急性心肌梗死房室、室内传导异常-主动脉瓣环或室间隔脓肿,实验室和辅助检查Laboratoryandassistantexamination,六、心脏彩超赘生物：经胸壁50%75%经食道95%基础疾病：瓣膜病、先心病心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,实验室和辅助检查Laboratoryandassistantexamination,主动脉瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,主动脉瓣赘生物,二尖瓣及主动脉瓣赘生物,PDA并肺动脉内赘生物,血培养阳性发热、心脏杂音（主闭杂音）、贫血、血尿、脾大、白细胞增高、或栓塞超声心动图检出赘生物,诊断diagnosis,诊断,临床上下列情况应考虑IE可能：器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上新出现心脏杂音或杂音发生明显改变原因不明的动脉栓塞症原因不明的心力衰竭心脏手术后持续发热一周以上,Duke诊断标准,两项主要诊断标准或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准或五项次要诊断标准,主要诊断标准,两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准,基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,Duke诊断改良标准,一、主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。.新发瓣膜反流,二、次要标准.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；.发热：体温38；.血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结；.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等；.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；,确诊IE:符合2项主要标准、1项主要标准3项次要标准5项次要标准可能的IE:1项主要标准1项次要标准3项次要标准,IE再发,复发，首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后6个月由同一微生物引起IE再次发作。,鉴别诊断differentialdiagnosis,急性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等,系统性红斑狼疮,急性风湿热,治疗treatment,一、抗微生物药物治疗原则：早期应用充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素，亚急性针对链球菌病原微生物已分离时，据药敏结果联合用药,治疗treatment,经验治疗：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨苄西林2gq4hiv或庆大霉素160240mgqdiv亚急性青霉素320400万q46h或加庆大霉素疗程46w,治疗treatment,已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素1200万-1800万U/D,每4h一次；青霉素加庆大1mg/kg，每8h一次。至少4w耐药青霉素加庆大，万古葡菌：甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B,治疗treatment,二、人工瓣膜置换术适应症急性严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致AVB心肌或瓣环脓肿需手术引流,预后prognosis,自然病程：急性4周内死亡亚急性6月死因：心衰、肾衰、动脉瘤破裂、感染细菌学治愈五年存活率60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发,预后prognosis,不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年,预防prevention,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis,人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis,诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：前者基础上延长