医院诊疗规范

.（一） 呼吸内科诊疗规范 急性上呼吸道感染诊疗规范 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 诊断标准： 1病史：起病多较急，受凉、劳累常为诱因； 2全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等；局部症状：上呼吸道卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 3、体征：仅表现和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 4实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 鉴别诊断： 1流行性感冒。 2过敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4奋森咽峡炎。 治疗原则和方案： 1一般治疗：多饮水、戒烟、保持室内空气流通，摄入富含维生素易消化食物，适当休息。 2抗感染治疗：目前尚无特殊抗病毒药物，可选用利巴韦林、阿昔洛韦等抗病毒药物，以及热毒宁、痰热清、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒。细菌感染可用青霉素、头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑）、呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）等药物。 3对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。（二）急性气管-支气管炎诊疗规范 急性气管-支气管炎是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管粘膜所造成的急性炎症。 【病史与症状】 1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛，可有声嘶。 2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，全身症状一般3-5天可消退。 3、以咳嗽、咳痰为主要表现，程度轻重不一，咳重时可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黄痰，多数痰量较少，偶有血丝痰。相当一部分人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。 4、病程一般自限性，多数约一周左右，个别病例症状可持续数周。 【体征】 可无异常体征。部分病例非部支气管呼吸音粗，可闻及少量干性罗音和湿性罗音，咳嗽后罗音性质改变或消失。 【辅助检查】 1、病毒感染时，外周血白细胞可降低，当有细菌感染时外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。 【诊断要点】 1、按照病史和体征可建立临床诊断。 2、病程超过三周或有血丝痰者，应常规做胸部X线检查，以便与其他疾病鉴别。 【鉴别诊断】 1、支气管哮喘 2、上气道综合征3、胃食道反流 4、肺炎 【治疗原则及方案】 1、一般处理：休息，多饮水，注意保暖，室内通风良好，戒烟，避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害气体的刺激以及花粉过敏原吸入等。 2、对症处理： （1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者，可选用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合剂等。严重咳嗽者可临时用可待因（30mg/次），但有排痰障碍者禁用。加用润喉的含服药物如西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。 （2）祛痰：可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通（300mg/次，3次/天）；还可选用化痰药物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。 （3）卡他症状明显者宜服用抗组胺药，如扑尔敏（4mg /次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。 （4）有支气管痉挛时，可适当使用少量支气管舒张剂，如茶碱缓释胶囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：强力安喘通，2粒/次，3次/天）、受体激动剂如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次 2-3次/天）、博利康尼（5mg 2-3次/天）等雾化吸入。根据病情可用药1-2周。 （5）有发热可用解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利 50-100mg次 2次/日（12岁以下儿童禁用）、复方氨基比林4-6ml/天 肌注等。 3、抗感染治疗： （1）症状轻微者，特别是病因不明者不应盲目使用抗生素。 （2）全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，应合理应用抗生素。在门诊可选用大环内酯类、阿莫西林等药物。需要住院治疗的病人，可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素（头孢替唑、头孢呋辛、头孢西丁等）、呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素等）药物 。应同时作痰培养药敏检查，以便指导药物的调整。 （3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可应用抗病毒药物治疗。咯血诊疗规范 【病史与症状】 1、病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌 性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。 2、症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问： （1） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。 （2） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。 【 体格检查 】 除注意原发病因有关体查外，应注意： 1. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。 2. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。 3. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。 4. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。 5. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。 6. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。 7. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。 8. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查：除原发病因检查，血、尿常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰细菌培养、肝肾功能、乙肝五项、血清三项、血糖。必要时查血气。 2. 器械检查： （1） 胸片，必要时CT检查 （一般于咯血停止后进行）； （2） 心电图，必要时作心动超声。 （3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本； （4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以 上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。 【 诊断要点 】 1. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。 2. 体征： （1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。 （2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。 （3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。 3实验室检查： （1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。 （2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。 （3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。 【 鉴别诊断 】 1. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。 2. 鼻咽或口腔出血。 【 治疗原则及方案 】 1一般治疗： （1） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。 （2） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。 （3） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。（4） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。 2. 止血治疗: （1） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水2040毫升静脉缓慢注射，或以1020单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。 （2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。 （3） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。 3失血过多者可少量多次输给新鲜血。 4经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。 5若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。（三）消化内科诊疗规范消化性溃疡【概述】消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel )憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。【临床表现】1.消化性溃疡的典型症状(1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。(2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。(3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。(4)诱因：饮食不当或精神紧张等。2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状。3.体征(1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。(2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。4.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。【诊断要点】1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期(A1 A2)、愈合期(H1 H2)、瘢痕期CS1 S2)。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。4. X线钡餐检查：气钡双重对比可以显示X线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。5.幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作Hp培养。【治疗方案及原则】1-般治疗(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。(2)注意饮食卫生。2药物治疗(1)对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁琳；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。(2)降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。(DH2受体阻滞剂：西咪替丁800mg每晚-次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉唑20mg每日-次；兰索拉唑30mg每日-次；潘托拉唑40mg每日-次。通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。(3)胃黏膜保护药硫糖铝1. 0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。胶体次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。(4)根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物PPIs和H2 RAs虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高Hp根除率。关于具体用法及治疗方案详见“幽门螺杆菌感染”-章。(5)关于维持治疗问题：对于Hp阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，-般用H2 RAs ,按每日剂量的半量维持，其维持时间视病情而定。幽门螺杆菌感染【概述】幽门螺杆菌(Hp)是从胃黏膜中分离出来的-种弯曲样杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃疡病、低度恶性的胃钻膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相关。Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因，根除Hp可以防止溃疡复发，世界卫生组织已将Hp定为胃癌的类致癌因子。【诊断要点】Hp感染无特异的临床症状和体征，诊断主要依靠以下检查。1.侵入性(胃镜检查、活检)检测方法快速尿素酶试验：利用Hp分泌尿素酶的生物 特性，此为尿素酶依赖试验。Hp培养(微需氧条件下培养)。组织学检查：通常用Warthin-Starry银染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。分子生物学检查：包括PCR和原位杂交、免疫监测尿素酶。2.非侵入性(非胃镜检查)检测方法血清学检查：测定血清及分泌物（唾液、尿液等）中Hp抗体( IgG和IgA抗体)。 13 C(或14C)-尿素呼气试验(尿素酶依赖试验)。15 N-尿氨排泄试验(尿素酶依赖试验)。粪便Hp抗原检测、基因芯片和蛋白芯片检测。【治疗方案及原则】治疗中的两个中心问题是：治疗适应证(谁应该治疗)；治疗方案(如何治疗)。另-个重要问题是如何避免或减少Hp耐药菌株的产生。1.治疗适应证：2007年中华消化病学会幽门螺杆菌学组关于Hp共识意见的若干问题决议中规定如下适应证：Hp阳性的下列疾病：(1)消化性溃疡：无论胃或十二指肠溃疡，活动或陈旧；(2)低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌术后；(4)胃炎伴有明显异常(指伴胃黏膜糜烂，中重度萎缩，中重度肠化，中重2度异型增生)；(5)计划长期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史；(7)非溃疡性消化不良；(8)特发性血小板减少性紫癜、不明原因缺铁性贫血；(9)不明原因的缺铁性贫血；(10)个人强烈要求治疗者。2.治疗方案初治方案（1）PPI/RBC（标准剂量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，疗程7d。（2）PPI/RBC（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，疗程7d.（3）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，疗程7d。（4）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，疗程7d。复治方案（1）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+四环素（0.75/1.00g），每天2次服用，疗程7d。（2）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+四环素（0.75/1.00g），每天2次服用，疗程7d。（3）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，疗程7d。（4）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，疗程7d。（5）PPI（标准剂量）+RBC（标准剂量）+左氧氟沙星（0.4g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，疗程7d。（6）初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联疗法仍可作为补救治疗的首选方案。（7）文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程。（8）对于多次根除治疗失败者，应当给予个体化治疗。3.治疗中的注意事项(1)判断Hp是否根除必须在停药4周以后进行。(2)治疗中应严格掌握适应证，治疗方案要正规，以避免Hp耐药菌株的产生。(3)幽门螺杆菌菌株对甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治疗前原发性或治疗后获得性耐药时，影响幽门螺杆菌的根除率。故治疗失败时，原则上不宜重复原方案。(4)治疗后Hp在胃内的分布可发生改变(从胃窦到胃体、胃底移位)，复查时应同时对胃窦、胃体黏膜作Hp检测，或应用14 C或13C尿素呼气试验。（四）神经内科诊疗规范一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死概念：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。诊断标准：1、中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素。2、安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围可以与某一脑动脉的供应区域相一致。3、头部CT在早期多正常，2448小时内出现低密度病灶。4、脑脊液正常。5、SPECT、DWI和PWI有助于早期诊断，脑血管造影可发现狭窄或闭塞血管。鉴别诊断：1、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头部CT检查有助于明确诊断。2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。3、硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。治疗原则：1、急性期治疗原则 超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在6小时内的治疗时间窗内进行才可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）等。国内最常应用的是UK，用量为100万150万IU，给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓时可以减少用药剂量，但需再DSA监测下进行。rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，宜在发病后3小时内进行,每次用量为0.9mg/kg。 抗凝治疗：目的在于阻止血栓的进展，防止脑卒中复发。临床常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。抗凝治疗对于大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁栓子脱落引起的卒中可能有效，对于中度到重度卒中患者不推荐使用抗凝治疗。 降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。可供选择的药物有降纤酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。 抗血小板聚集治疗：发病后48小时内对无选择溶栓的急性脑梗死病人给予阿司匹林100300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的危险。 脑保护治疗：是在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。 降颅压治疗：脑水肿发生在脑梗死2448小时之内，水肿高峰期为发病后35天，大面积脑梗死时有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用的降颅压药物为甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。 外科及介入治疗：如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。2、恢复期治疗 康复治疗：应尽早进行，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。急性期康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。 脑血管病的二级预防：积极处理各项可进行干预的脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集和他汀类药物，降低脑卒中复发的危险性。二、脑 栓 塞概念：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随着血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞约占脑卒中的15%20%。诊断依据：1、任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。2、起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。3、头CT和MRI有助于明确诊断，CT检查在发病2448小时内病变部位出现低密度的改变，发生出血性梗死时可见低密度的梗死区出现1个或多个高密度影。鉴别诊断：1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供血区域相一致。2、脑出血：多见于50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头部CT检查有助于明确诊断。治疗原则：1、脑栓塞的治疗与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的治疗相同，包括急性期的综合治疗，尽可能恢复脑部血液循环，及进行物理治疗和康复治疗。因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，避免活动，减少再发的风险。2、当发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大；适当应用止血药，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散。在脂肪栓塞时，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氢钠及脂溶剂等。3、对于预防脑栓塞复发非常重要。主要应用抗凝和抗血小板治疗。同时要治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病，进行有效防治，根除栓子的来源。三、脑 出 血概念：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。年发病率为6080/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的。诊断标准：1、50岁以上中老年患者，有长期高血压病史。2、活动中或情绪激动时起病，发病突然。3、血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。4、头部CT检查有助于明确诊断，早期血肿在CT上表现为圆形的高密度影，边界清楚。MRI对幕上出血的诊断价值不如CT。鉴别诊断：1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：中老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供血区域相一致。一般神志清楚。头部CT早期多正常。2、脑栓塞：任何年龄均可发病，以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头CT和MRI有助于明确诊断。治疗原则：基本原则是脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防治并发症。1、内科治疗 一般治疗：使患者安静休息，就地诊治，一般应卧床休息24周。保持呼吸道通畅。有缺氧现象的患者应给予吸氧。保持大小便通畅。注意维持水电解质平衡，加强营养。 脱水降颅压，减轻脑水肿：渗透型脱水剂甘露醇是最重要的降压药物。20%的甘露醇用量为125250ml，快速静脉滴注，每68小时一次，时间按不宜过长，建议用57天。可同时应用速尿2040mg，静脉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。20%人血清白蛋白50100ml静脉滴注，每日一次，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿。甘油果糖500ml静脉滴注，每日12次。 控制高血压：降颅内压治疗后，收缩压200mmHg，舒张压110mmHg时，应降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。 亚低温治疗：局部亚低温治疗实施越早效果越好，建议在脑出血6小时内给予，治疗时间应至少持续4872小时。其安全有效，能够减轻脑水肿，减少自由基产生，促进神经功能恢复，改善患者预后。 并发症的防治：包括肺部感染、上消化道出血、吞咽困难、水电解质紊乱和中枢性高热，以及下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、冠状动脉性疾病和心肌梗死、心脏损害、痫性发作等。2、外科治疗：主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。同时可以针对脑出血的病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。主要采用的方法有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术。3、康复治疗：只要患者病情稳定，不再进展，康复治疗应尽早进行。患者处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，降低褥疮和肺炎的发生率。四、蛛网膜下腔出血概念：蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为自发性蛛网膜下腔出血。年发病率为520/10万，常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，动脉炎。诊断标准：1、各年龄段男女均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。2、突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。3、头部CT是诊断SAH的首选方法，CT平扫最常表现为基底池和环池弥散性高密度影像，严重时血液可延伸到外侧裂、前、后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。4、CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查。如果CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，如果临床疑为SAH而且病情允许时，则需要性腰穿检查CSF，呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑SAH。鉴别诊断：1、蛛网膜下腔出血与其他脑卒中的鉴别。2、颅内感染：结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，CSF检查提示为感染，但需与SAH后发生化学性脑膜炎鉴别。SAH脑脊液黄变、淋巴细胞增多，应注意与结核性脑膜炎区别，但后者CSF糖、氯降低，头部CT正常。3、脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。治疗原则：治疗目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低病死率和致残率。1、一般处理及对症治疗：SAH患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，监测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅；安静休息；避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等；烦躁者可给予安定类药物镇静；注意水电解质平衡。2、降低颅内压：对有颅内压增高者，适当限制液体入量，防止低钠血症等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂降颅压，可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。3、防治再出血：安静休息：绝对卧床46周，减少探视，避免用力和情绪波动。及时应用镇静、镇痛、镇吐、镇咳等药物。调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压120mmHg或收缩压180mmHg，可在监测下使用短效降压药物。抗纤溶药物：最常用的抗纤溶剂是6-氨基己酸（EACA），初次剂量46g，溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，静脉滴注，1530分钟内完成。以后滴注1g/h，1224g/d，持续710天，逐渐减量至8g/d，维持23周。也可选用止血芳酸（PAMBA）。外科手术：动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。4、防止脑血管痉挛及脑缺血：维持正常血容量和血压。早期使用钙通道阻滞剂：常用尼莫地平4060mg口服，每日46次，连用21日；必要时静脉使用，尼膜同10mg/d，6h内缓慢静脉滴注，应注意其低血压等副作用。早期手术。5、防治脑积水：药物治疗：轻度的急、慢性脑积水可给予醋氮酰胺0.25g，每日3次，减少CSF分泌。脑室穿刺CSF外引流术：适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水。CSF分流术：如内科治疗无效、CT或MRI显示脑室明显扩大者，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。（五）心血管内科诊疗规范心绞痛的诊疗常规血压和肌酐265.2mol/L或3mg/dl） 二、心绞痛的诊疗常规 诊断标准 1、劳累性心绞痛： 疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）稳定型心绞痛 指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。 2）初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。 3）恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。 2、自发性心绞痛： 疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。 1）卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。 2）变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。 3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以 1高血压诊疗常规 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 临界收缩期高血压 140149 90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。 极高危组： 高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（13级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一 步查眼底、超声心动图等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度， 动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，上。 梗塞后心绞痛 为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。 混合性心绞痛： 既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。 不稳定性心绞痛： 属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 心绞痛严重程度分级诊断 根据加拿大心血管病学会分为四级： 级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼； 步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。 级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。 心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 心绞痛的治疗 一、发作时治疗 休息：发作时立即停止活动，症状即消失。 药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。 二、缓解治疗 一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。 消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。 药物治疗用药原则：以选用受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。 1、 硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。 单硝酸异山梨醇酯（长效消心痛制剂）20-40mg口服，2次/日。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg,24小时释放5mg或10mg。 2、受体阻滞剂 通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维 拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg,1次/日。 5、内科介入治疗和外科血管重建术（六）血液内科疾病诊疗常规一、 入院常规检查：血常规+RET+BG+ESR+分片，尿常规，便常规+OB, 生化C11+肝功能全套，生化C1，乙肝五项，HCV，HIV，RPR，骨髓细胞学检查，骨髓集落培养，抗肿瘤药敏试验（肿瘤患者），心电图，胸片正侧位，腹部超声。每周一、三、五复查血常规，白血病患者周一、五可加作分片，每周三复查生化C6、肝功全套、尿、便常规。贫血患者每周至少复查一次网织红。化疗后患者必要是天天复查血常规，化验提前开出来。二、 疾病的专项补充检查：贫血血常规+网织红细胞 红细胞形态 血清铁+叶酸+维生素B12铁蛋白+总铁结合力+未饱和铁结合力骨髓铁染色尿常规，如尿潜血查尿rous试验便常规+OB(连查3次)，如阳性查消化道造影或内镜风湿性疾病相关：ANA,ENA,免疫球蛋白+补体，ESR,ASO+RF+CRP肿瘤标记物：CEA+AFP, CA125+CA199,PSA网织红细胞升高查：Coombs试验，Ham实验疑为PNH，查CD59月经过多应妇科检查 再生障碍性贫血骨髓集落培养 骨髓活检 T细胞亚群 血清铁+叶酸+维生素B12 铁蛋白+总铁结合力+未饱和铁结合力选择检查：骨髓染色体 CD55 CD59溶血性贫血红细胞形态 NAP 骨髓铁染色血清铁+叶酸+维生素B12 铁蛋白+总铁结合力+未饱和铁结合力尿常规，如尿潜血查尿rous试验Coombs试验，Ham实验,盐水试验，糖水试验，蛇毒溶血试验自身免疫性疾病相关检查：ANA,ENA,ANCA,自身抗体，抗线粒体抗体，免疫球蛋白+补体， ASO+RF+CRP结核相关检查：抗结核抗体，PPD试验，ESR选择检查：血红蛋白电泳 G6PD过筛试验 丙酮酸激酶活性测定血清高铁血红蛋白 血清高铁白蛋白 红细胞渗透脆性试验血浆结合珠蛋白 异丙醇试验 冷凝集素试验 嗜异性凝集试验肿瘤标记物：CEA+AFP, CA125+CA199,PSA伴血小板减少查PAIgG，伴肾功能不全，神经精神症状及疑似DIC时查外周血涂片红细胞碎片，必要时肾穿刺活检和凝血、纤溶检查疑为PNH，查CD59全血细胞减少骨髓集落培养 骨髓铁染色 骨髓活检 血NAP血清铁+叶酸+维生素B12 铁蛋白+总铁结合力+未饱和铁结合力风湿免疫疾病相关：ANA,ENA,免疫球蛋白+补体，ESR,ASO+RF+CRP结核相关检查：抗结核抗体，PPD试验，ESR可选择检查：骨髓染色体 Ham试验和CD59除外PNH 尿Rous试验白细胞减少症用药史（灭滴灵 替硝唑 抗生素如喹诺酮 治疗甲亢药物）和放疗史甲状腺功能全套 NAP 血清铁+叶酸+维生素B12 铁蛋白+总铁结合力+未饱和铁结合力骨髓细胞学检查 骨髓集落培养自身免疫性疾病相关检查：ANA,ENA,ANC