医院病历管理规定

医院病案管理规定(试行)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医生的专业水平。病历在医院管理中发挥着越来越重要的作用。病历不仅是医疗、教学和科研的保障，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险和法律法规。为进一步提高我院病案质量，根据我院现状，对病案管理作如下规定：一、实施病案质量管理全过程监控1、建立健全病历质量管理体系医院病案管理委员会由病案室、病案质量评估专家组和科室质量控制组组成。在业务主管的领导下，医务处、门诊部和病案室负责组织门诊和住院病历的检查。运营总监医院病历管理委员会门诊病案室病案质量评估专家组部门质量控制小组医生，护士2、成立病案质量审查专家组、质量控制组(QC小组)(1)医院病案管理委员会设有医院病案质量评估专家组。(2)、专科质控小组人员应由科室主任、护士长和一名高级医师组成。3、实施病案质量三级管理体系一级管理：主治医师(质控医师)认真检查每份出院病历，全面检查和评估书写格式和内容。对于疑难、危重、死亡病例，重大手术病例(甲级手术)应重点检查，高级职称医师检查并签字。科室主任或具有高级职称的医生审核签字的病历为甲级病历。护士长应检查与护理相关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量控制，并应认真记录活动。二级管理：病案室检查出院病历，及时反馈给临床医生，并以书面形式反馈给科室主任，在规定的时间和范围内进行改进。三级管理：医务处和病案室负责定期组织病案质量检查，对现有病案(包括门诊病案)和出院病案进行评估，及时总结病案质量存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历质量审查、奖惩规则1.评定标准严格执行江苏省病历书写规范(第4版)及其评分标准。(2)实施病历质量单否决，a标准是b类病历，根据缺陷情况，可归类为c类病历。(见附件一)。2、门诊病历检查及奖惩(1)门诊病历，门诊处方由门诊负责检查(药剂科协助检查处方)。(2)检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。(3)门诊药房负责门诊处方的质量控制。如果在给药过程中发现不合格处方，将由中西药房的监督员每天进行审核和统计，并在月底提交给门诊。门诊复查后，相关医师每开一张不合格处方扣10元。(4)门诊每月经药剂科初审后对“合格”处方进行抽查。如果再次发现不合格处方，每张处方将从药检人员和医生的10元中扣除。(5)其他用药单位发现用药错误和配伍禁忌，及时予以纠正的，给予100元奖励，并从责任人处扣除100元。门诊病历检查标准(见附件2)3、门诊医疗r(4)如诊断三次不能确诊，应邀请上级医生会诊，并注明会诊意见、日期和签字。(4)医师签名：全名应字迹清晰。注：不符合上述要求的为不合格病历。4、处方质量检验要求(1)一般项目填写完整(包括姓名、性别、年龄、受试者、诊断、日期、是否自费、医疗保险等)。)。(2)正确书写药品名称、剂量、用法和用药时间，规范中英文书写，实行两行全卷书写法。(3)无配伍禁忌，无用药过量，特殊用药说明。抗菌药物的临床应用和发证机构符合江苏省抗菌药物临床应用管理规范的要求。(5)应注明皮试处方。6.有价值的药物应在合理的适应症或用法用量下使用。字迹清晰易认，由医生签字。开具处方后，在空白处画对角线。医生在全名上签字，并盖上医生专用印章。药房有检查、调配、验证和药品配送的签字或盖章。注：不符合上述要求的为不合格处方。5、现病案检查及奖惩规定医务科和专家督导小组每月随机抽查每个病房10-12份当前病历，并将评估结果反馈给科室主任或质控小组。12 .核心制度未落实的病历扣100元。住院期间，出院科室应对转到其他科室的病历质量负责。转出科室时，必须按照病历书写规范的要求填写病历。现病案质量评价表(见附件3)和12个核心系统(见附件4)。6、最终病历审查规定各专业最终病历的比例为每月15-20%，从最终病历不到40份的科室中抽取5-10份(其中包括待诊、疑难、危重、抢救、死亡、甲级手术、医疗纠纷等病历)。必须检查)。各科室一级病案率必须达到90%以上。对不符合标准的部门，将考核结果纳入部门主管和部门考核，扣除当月部门绩效的3%。经过专家评审发现的丙类病历由病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会做出最终决定。每份丙类病历从相关科室扣1000元。7、优秀病历评价及展示规定全院优秀病历的展示和评估每年举行两次。(1)评选程序：月度病历质量评估专家组评选出前10名优秀病历，半年内共有60份病历最终由医院病历管理委员会进行评审，并进行展示和奖励。(2)优秀病历评价标准(见附件5)。(3)奖励：对20份优秀病历进行评价，一、二、三等奖分别奖励100 500元。8、病历质量奖医院病案管理委员会每年对病案质量进行单项评选，并对相关部门进行表彰和奖励(奖励金额以当年单项奖励标准为准)。三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求保存住院病历30年。急诊死亡病人的门诊病历应保存5年。2.病案室病案管理人员每周2-3次收集出院病历(延期病历除外)，与病房护士长交接病历，进行详细检查和核对，对不合格和不完善的病历有权拒绝签字。科室应及时修改，并于次日送回病案室。那些没有在规定时间内寄出的人7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。如果检查中发现传入的病历为丙类，在医院病历管理委员会确认责任后，相关部门和人员(包括病历管理人员)的绩效将被扣除共2000元。8、急诊留观病房患者，按一般住院患者办理住院手续，三天内取消观察，病历按观察病历归档保存。如需进一步治疗，应转送相关部门，并将病历作为住院病历处理。四、病案首页和医疗文书规范的相关规定1.第一科室主任签字栏中批准的临床专科床位数必须由该科室主任或副主任核对签字。床位40张以上的科室可由科室主任向医务科提出申请，并由相关医疗队副主任以上签字。其他人员不能代表部门签字。派现代标志按有关规定处罚。2