低血糖与针头长度PPT课件

低血糖与针头长度,孝感一医院周圣明2014-11,1,.,目录,2,.,3,11月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很可能将药物错误地注射到了肌肉层,低血糖病例分享,.,注射技术和注射装置是容易被忽略的低血糖发生因素,低血糖,4,注射技术,注射装置,.,目录,5,.,理想的注射部位是皮下组织,正确的胰岛素注射部位是皮下组织,表皮,真皮,皮下组织,肌肉,“最佳位置”,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,6,.,这往往是因为采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收，诱发低血糖,7,皮肤层,皮下脂肪层,肌肉层,低血糖为何与注射技术及注射装置相关？,.,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动，并增加低血糖风险,VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramucularInjection.DiabetesCare1990;13(1):74-76.,低血糖风险血糖波动,测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织,注射后时间（小时）,胰岛素吸收率（每小时百分比）,8,.,9,肌肉注射后运动将进一步增加发生低血糖的风险,DiabetesCare1990;13:473-7,血浆游离胰岛素浓度mU/L）,时间（分钟）,时间（分钟）,血浆葡萄糖浓度mmol/L）,*图中()为肌肉注射胰岛素，(O)为皮内注射胰岛素，60-90分钟为剧烈运动时间,.,目录,10,.,肌肉注射相关危险因素：针头长度,合适的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入肌肉层；,11,.,肌肉注射相关危险因素：注射手法,12,指南推荐对于不同长度的针头，注射手法不同：长针头（8mm）：需要捏皮和/或45角进针短针头（4/5mm）：大部分患者无需捏皮，90垂直进针但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致胰岛素注射至肌肉内！不捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！,.,13,那么，使用多长的针头可以最大程度降低肌肉注射发生风险？,选择合适长度的针头很重要,.,目录,14,.,“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖部位的皮肤和皮下脂肪层厚度：注射笔用针头长度推荐”（成人皮肤厚度研究）,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,15,.,研究目的与方法,16,研究目的：通过测量皮肤厚度（SkinThickness,ST）以及皮下脂肪层厚度（SubcutaneousAdiposeLayerThickness,SCT），推荐合适长度的注射笔用针头。实验对象：具有不同人口学特征的388名美国成年糖尿病患者实验方法：应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度（ST）和皮下脂肪层厚度（SCT）,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,.,人口学参数,N=388；55%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄51.8岁（40%60岁）40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m228%1型糖尿病；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,17,.,成年患者间皮肤厚度差异很小,综合不同性别、年龄、种族、BMI，平均皮肤厚度为1.9-2.4mm不同部位的皮肤厚度：大腿手臂=腹部臀部,mm,mm,mm,mm,性别,种族,年龄,BMI,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,18,.,皮下脂肪厚度，波动性很大,BMI,性别,根据BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,19,长针头增加注射到肌肉层的风险,.,20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度研究胰岛素注射笔用针头的适当长度（韩国皮肤厚度研究）,SimKH,HwangMS,KimSY,etal.DiabetesPediatricDiabetes2012:13:525533,24,.,研究目的与方法,25,研究目的：通过测量皮肤厚度（SkinThickness,ST）以及皮下组织厚度（SubcutaneousThickness,SCT），以帮助儿童选择合适长度的注射笔用针头实验对象：具有1型糖尿病的101名2-17岁儿童实验方法：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层厚度（ST）和皮下组织厚度（SCT）,LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525533,.,人口学信息,LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525533,26,.,儿童的皮肤厚度,综合不同年龄组的儿童，皮肤平均厚度在1.6-2.2mm范围内波动，年龄越小皮肤越薄（26岁713岁1417岁），不同部位的皮肤厚度：手臂大腿腹部臀部,LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525533,27,.,儿童的皮肤及皮下组织厚度之和,使用长度大于皮肤与皮下组织厚度之和的针头很大程度上增加了肌肉注射的风险,儿童皮肤及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4.9（手臂处）8.7mm（臀部）,LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525533,28,.,皮肤厚度结论,29,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度波动于1.9-2.4mm间，韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.儿童糖尿病患者，皮肤厚度更薄，波动于1.6-2.2mm间，皮肤与皮下脂肪组织厚度之和在4.9-8.7mm范围内波动,GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30,LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525533,SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes26(6):1519-30,30,.,31,短针头可最大程度降低肌肉注射（IM）的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以发现：5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍,SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes26(6):153141,.,研究目的,多中心，前瞻性的，控制变量，随机交叉对照，非劣效试验通过比较3种注射笔用针头，评估4mm针头的有效性和安全性(4mmvs5mmvs8mm)比较这不同针头对下列因素的影响血糖控制水平（果糖胺）注射疼痛安全性漏液患者偏好,HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)153141.,.,研究设计,HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)153141.,首先使用4mm,首先使用5mm,首先使用4mm,4mmvs.5mm(n=89),首先使用8mm,再使用5mm,再使用4mm,再使用8mm,再使用4mm,完整研究(N=168)最终采用163位受试者的实验数据进行分析,果糖胺低血糖/高血糖疼痛感漏液喜好度调查,3周,3周,随机入组（173人）,4mmvs.8mm(n=84),.,结果：血糖控制水平相似,HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)153141.,血清果糖胺：葡萄糖与清蛋白结合后的产物，代表体内清蛋白的糖化水平反应过去2-3周血糖水平浓度不受体内外因素影响，常用于短期评价血糖控制效果*果糖胺平均绝对数值变化%=,.,4mm针头可减轻疼痛感,*平均差为负值意味着4mm针头疼痛感较小SEM：standarderrorofthemean,平均数标准误差,0,25mm,50mm,75mm,-50mm,25mm,-75mm,5or8mm疼痛较少,4mm疼痛较少,在0(mm)处疼痛相等,视觉模拟评分(VAS),HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)153141.,.,皮肤漏液相似,研究中将163名受试根据每次胰岛素使用剂量分为低剂量组（20U）92人及常规剂量组（21-40U）71人不同针头组别的患者中低剂量注射患者与常规剂量注射患者比例类似（4/5mm研究部分为47人：36人；4/8mm研究部分为45人：35人）使用4mm针头并未增加漏液风险,HirschLJ,GibneyMA,AlbaneseJ,etal.CurrMedResOpin2010;26:(6)153141.,.,与其他针头相比，约2/3患者偏好BD4mm针头,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,etal.CurrMedResOpin,2010,26(6),15311541.,4mm针头更受患者青睐,您认为您在研究中使用的2种针头，您更喜爱哪一种？,.,研究结论,在使用4mm与5mm或8mm的大部分成人患者中，血糖控制效果相似安全性相似漏液风险相似4mm可减轻疼痛，相较于长针头来说更受患者青睐,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,etal.CurrMedResOpin,2010,26(6),15311541.,注：该研究中所有受试者针对不同长度的针头使用（正确的捏皮及注射角度等）都接受了严格的培训和管理，日常临床实践中这一