湖南省2015年年终妇幼卫生信息质控方案修改稿2015

湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册（2015）督导单位 督导级别 督导时间 湖南省妇幼保健院2015年11月湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估方案为提高妇幼卫生信息数据质量，加强监督指导力度，促进妇幼卫生信息质量管理工作制度化、规范化和科学化，确保妇幼卫生工作的良好运行，特制定湖南省妇幼卫生信息监督指导与评估手册，以此促进各级机构严格按照湖南省妇幼卫生信息工作手册的要求，进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项信息工作。通过监督指导与评估手册，进一步提高信息表卡的填写质量，提升信息数据的可靠性、准确性，提高信息数据的利用度，为妇幼卫生决策提供科学依据。一、妇幼卫生信息质量控制与评估范围对长沙市、株洲市、常德市、张家界市、永州市、怀化市、娄底市7个市州进行随机抽查，在被抽到的市州内再随机抽查2个县，每个县抽查县人民医院和妇幼保健院，1家乡镇卫生院和1个村卫生室。二、妇幼卫生信息质量控制与评估内容1) 妇幼卫生信息体系建设保障措施（包括组织管理、人员配备、经费投入和分配使用以及培训等）；2) 妇幼卫生信息资料保存和数据收集、上报、审核情况；3) 妇幼卫生信息质量控制漏报调查情况；4) 妇幼卫生信息工作特色及存在问题。对妇幼卫生信息进行全面检查的基础上，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标（艾滋病孕期检查数、艾滋病阳性数、低出生体重等）。了解和查看湖南省妇幼卫生信息填报指南中妇幼卫生信息收集、整理的各种规范和标准工具，即“二表四册一档案一登记本” 的使用情况。附注：（1）生命指标主要包括：活产数、新生儿死亡数、婴儿死亡数、1-4岁儿童死亡数、孕产妇死亡数、死胎死产数及产后7天内死亡数等。（2）孕产妇和儿童保健服务指标主要包括：高危管理、剖宫产、低出生体重、出生缺陷儿数、危重孕产妇数等。（3）二表：“孕产妇系统管理统计表”、“七岁以下儿童管理统计表”；四册：“育龄妇女花名册”、“孕产妇系统管理登记册”、“岁以下儿童系统管理登记册”、 “岁以下儿童死亡登记册”；一档案：“乡村卫生人员档案”；一登记本：“住院分娩登记本”。三、湖南省妇幼卫生信息质量控制工作流程图医务科内容：查孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡方法：查急诊登记本、出诊登记本、危重病人抢救登记等妇幼保健院所内容：查孕产妇死亡、新生儿死亡、死胎死产、出生缺陷方法：查危重病人登记本、孕产妇抢救登记本、转诊登记、死亡登记本、分娩登记本、出院登记本（放弃治疗的）等内容：查5岁以下儿童死亡、出生缺陷儿方法：查儿科抢救登记本、出入院登记本、死亡登记、病重病危登记或/和自动出院登记等查死亡登记及病历有关信息（可疑为育龄妇女死亡的名单、死胎死产记录、新生儿死亡记录及病重自动出院的5岁以下儿童死亡病历等，在必要的情况下进行追查急诊科病案室儿科妇产科综合性医院市县级箭头标注查医疗纠纷登记、死亡登记及抢救登记、会诊登记、传染病报告登记等内容：查孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、活产漏报、出生缺陷1. 查看季报表、年报表、质控报表2. 核对孕产妇死亡、儿童死亡登记册3. 核对孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡报告卡的完整性与正确性4、查看新农合网络直报的报帐记录和存根1. 查年报表、监测资料、质控报表2. 核对孕产妇系统管理登记册、7岁以下儿童保健管理登记册、5岁以下儿童死亡登记册、高危管理登记册，核查服务指标真实性3. 查出生花名册乡镇级乡镇卫生院、社区卫生院服务中心箭头1. . 核对活产、孕产妇死亡、儿童死亡的信息源头2. 了解孕产妇死亡和7岁以下儿童保健服务情况村级- 3 -四、质量控制要求在进行质量控制资料收集时务必注意以下几个方面，以确保资料的及时性、完整性、正确性。1、对发现的孕产妇死亡漏报应在现场明确死亡者姓名、死亡者归属的县区及死亡原因、漏报所在市州、，如现场不能将资料收集齐的，必须在一个工作周内将所有资料补充完整（如有特殊情况，可以委托当地市州配合协助完成）。2、对发现的活产漏报应落实姓名、性别及所属县、乡。3、对于上报数据出现上下级不一致，而又不能按质量控制要求进行相应归类的情况，属于上报错误。数据确定原则：就高不就低。4、对5岁以下儿童死亡漏报、新生儿死亡漏报和婴儿死亡漏报，应落实死亡者姓名、父母姓名、户籍归属地、性别、年龄、死亡时间及死亡原因。5、出生缺陷监测医院的围产儿数漏报，应落实分娩时月份、产母的年龄、城乡、围产儿性别以及双胎以上者注明胞数。6、围产儿死亡漏报按死胎、死产及7天内死亡分别注明户口归属（城镇、乡村）。7、出生缺陷儿漏报，应现场完整填写出生缺陷儿登记卡。8、各监测小组按要求完整填写各类调查表格、补漏个案卡和汇总表，交信息管理科统一汇总。所有补漏数据不要重复上报。9、各监测小组尽可能将质量控制中发现的典型问题，以恰当的形式与当地一定范围内相关人员进行交流与反馈，必要时进行全省范围内通报。10、各质控组质控结束后三天内，撰写好质量控制调查报告。11、所有质控人员做好调查记录，认真填写质量调查表。18表1-1妇幼卫生信息工作督导与评估表（市州级）市州督导人员：督导时间：年月日至月日项目内容方法评估情况质量及存在的问题一、信息人员管理1、医院设立妇幼保健信息员访谈和查看资料。（1）市级综合医院是否设立妇幼保健信息员。是姓名：专业：所在部门：否是否备案：是否（2）市级综合医院是否设立妇幼监测领导小组。是否（3）市级妇幼保健机构是否设立专职妇幼保健信息员。是姓名：专业：所在部门：否是否备案：是否（4）医院妇幼保健信息员是否接受培训：是否2、市保健院妇幼信息人员稳定情况访谈和查看资料。（1） 信息人员数姓名： （2） 信息人员从事信息工作的平均年限年3年2年3年 2年（3） 是否有新上岗信息人员 是否如果有 新上岗信息人员是否接受培训是否新上岗信息人员是否在上级备案是否工作资料是否进行了交接是否（4） 是否开展妇幼信息相关培训 是否二、信息资料管理与利用1、妇幼保健机构信息资料归档情况查看信息资料归档情况（1） 是否有资料室是否（2） 是否有资料柜是否（3） 资料是否装订是否（4） 是否有资料目录是否（5） 是否有电子文档是否（6） 资料是否有连续性（35年）是否2、信息资料上报与接受情况访谈和查看资料（1） 是否有资料上报登记是否（2） 是否有资料接收登记是否（3） 资料上报与接收登记是否存档是否（4） 是否有报表审核登记及错误反馈 是否3、信息归口管理访谈和查看资料（1） 妇幼保健信息是否统一由信息管理科管理 是否（2） 妇幼保健信息是否统一由信息管理科上报 是否4、信息资料分析与利用访谈和查看资料（1） 是否有年度资料汇编是否（2） 是否有分专题的分析报告是否（3） 分析报告是否上报是否（4） 分析报告是否反馈给下级是否5、主要指标动态管理访谈和查看资料（1）主要指标是否动态分析和反馈 是否（2）多久分析一次主要指标：每季度半年 一年三、信息工作开展1、质控开展情况访谈与查看资料；查看漏报情况。（1） 是否开展质控是否（2） 多长时间开展一次质控月/次（3） 是否有质控表是否（4） 是否有质控总报告是 否（5） 是否有卫生行政部门人员参加是否2、质控范围查看相关资料全市县区数 个，督导县区数 个，其中国家级监测点 个，省级监测点 个其中：不计重复县区共督导县区数 个全市乡镇数 个，督导乡镇数 个，其中国家级监测点 个，省级监测点 个其中：不计重复乡镇共督导乡镇数 个工作特色及存在问题表1-2 市州级妇幼卫生信息经费分配和使用情况省（区、市） 地市 督导年度项 目方 法内 容结 果有（是）无（否）备注项目文件查看市州卫生局、妇幼保健机构相关文件市州级投入经费如有，当年投入金额 万元经费到位情况查看文件上级有无信息经费投入时间 金额 万元中央专项信息经费地市级使用情况查看相关材料及访谈相关领导市州级妇幼保健机构经费用途： 人力资源提升经费 万元信息表卡印制 万元信息补助 万元质量控制 万元数据网络报告 万元其他 万元 合计 万元备注（盖章）： 督导人员： 督导时间： 表2-1 妇幼卫生信息工作督导与评估表（县区级）市州县区督导人员：督导时间：年月日至月日项目内容方法评估情况质量及存在的问题一、信息人员管理1、医院设立妇幼保健信息员。访谈和查看资料。1、县区级综合医院是否设立妇幼保健信息员。是否备案：是否是姓名：专业：所在部门： 否2、县区级妇幼保健机构是否设立妇幼保健信息员。是否备案：是否是姓名：专业：所在部门： 否3、医院妇幼保健信息员是否接受培训：是否2、县区保健院妇幼信息人员稳定情况。访谈和查看资料。（1） 信息人员数姓名：（2） 信息人员从事信息工作的平均年限年（3） 是否有新上岗信息人员 是否如果有 新上岗信息人员是否接受培训 是否新上岗信息人员是否在上级备案是否工作资料是否进行了交接是否（4） 是否开展妇幼信息相关培训 是否二、信息资料管理与利用 1、妇幼保健机构信息资料归档情况查看信息资料归档情况（1） 是否有资料室是否（2） 是否有资料柜是否（3） 资料是否装订是否（4） 是否有资料目录是否（5） 是否有电子文档是否（6） 资料是否有连续性（35年）是否2、信息资料上报与接受情况访谈和查看资料（1） 是否有资料上报登记是否（2） 是否有资料接受登记是否（3） 资料上报与接受登记是否存档是否（4） 是否有报表审核登记及错误反馈 是否3、信息归口管理访谈和查看资料（1） 妇幼保健信息是否统一由信息管理科管理 是否（2） 妇幼保健信息是否统一由信息管理科上报 是否4、信息资料分析与利用访谈和查看资料（1） 是否有年度资料汇编是否（2） 是否有分专题的分析报告是否（3） 分析报告是否上报是否（4） 分析报告是否反馈给下级是否5、主要指标动态管理访谈和查看资料（1）主要指标是否动态分析和反馈 是否（2）多久分析一次主要指标：每季度半年 一年三、信息工作开展1、质控开展情况访谈与查看资料；查看漏报情况。（1） 是否开展质控是否（2） 多长时间开展一次质控月/次（3） 是否有质控表是否（4） 质控表是否存档是否（5） 是否有质控报告是否（6） 是否有卫生行政部门人员参加是否2、质控范围查看相关资料辖区乡镇数 个，村数 个，督导乡镇数 个，督导村数 个其中：不计重复乡镇共督导乡镇数 个工作特色及存在问题表2-2 区县级妇幼卫生信息经费分配和使用情况 省（区、市） 地市 区县 督导年度 项 目方 法内 容结 果有（是）无（否）备注项目文件查看县卫生局和县级妇幼保健院（所）相关文件有无资金管理文件颁布时间 部门 项目经费分配表复印或拍照县级投入经费如有，当年投入金额 万元经费按时到位情况查看文件上级专项信息经费到区县的时间及金额时间 金额 万元资金管理情况查看财务账目专帐管理专款专用县级经费使用情况查看相关材料、访谈相关领导和财务人员区县级妇幼保健机构经费用途：人力资源提升经费 万元信息表卡印制 万元信息补助 万元质量控制 万元数据网络报告 万元其他 万元 合计 万元备注（盖章）： 督导人员： 督导时间： 表3妇幼卫生信息工作督导与评估表（乡级）市州县区乡镇督导人员：督导时间：年月日项目内容方法评估情况质量及存在的问题一、信息人员管理乡妇幼专干人员稳定情况访谈和查看资料。（1） 乡妇幼专干人数姓名：（2） 从事妇幼专干工作的平均年限年（3） 是否有新上岗专干 是否如果有 新上岗专干是否接受培训 是否新上岗专干是否在上级备案 是否工作资料是否进行了交接是否二、信息资料管理与利用1、妇幼保健机构信息资料归档情况查看信息资料归档情况（1） 是否有资料柜是否（2） 资料是否装订是否（3） 是否有资料目录是否（4） 资料是否有连续性（23年）是否2、信息资料上报与接受情况访谈和查看资料（1） 是否有资料上报登记是否（2） 是否有资料接受登记是否（3） 资料上报与接受登记是否存档是否三、信息工作开展1、质控开展情况访谈与查看资料；查看漏报情况。（1） 是否开展质控是否（2） 质控频率月/次（3） 是否有质控表是否（4） 质控表是否存档是否（5） 是否有质控总结/报告 是否2、质控范围查看相关资料全乡有 村，2013年上半年合计督导村数 个 四、系统管理率7岁以下儿童及孕产妇系统管理率每个乡抽5份儿童健康档案、5份孕产妇健康档案，核实（1）5份儿童健康档案，实际系统管理人数人（2）5份孕产妇健康档案，实际系统管理人数人工作特色及存在问题表1湖南省儿童死亡监测质量调查表抽查时间被抽查地区死亡漏报情况死因错误诊断一致性完整性上报数漏报数漏报率（%）诊断 错误分类 错误错误率（%）一致个案数一致率（%）卡片数%新生儿1-11月1-4岁合计新生儿1-11月1-4岁合计男女男女男女男女男女男女男女男女 调查单位： 调查时间： 调查人员：诊断一致性核查：每个市州抽查5个个案卡诊断结果与医院死亡病案核对表2湖南省孕产妇情况调查表抽查时间被抽查地区活产漏报孕产妇死亡数剖宫产活产数高危产妇数低出生体重备注上报活产数漏报数上报数漏报数上报数漏报数上报数漏报数上报数漏报数男女合计男女调查单位： 调查时间： 调查人员：表3湖南省出生缺陷监测质量调查表被抽查医院被抽查年月围产儿围产儿死亡双胎（或以上）出生缺陷漏报卡质量情况上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）项目数错项数缺项数总计调查单位： 调查人员： 调查时间：表4 湖南省妇幼卫生质量控制漏报个案登记表调查时间所属区域姓名各种漏报性别归类孕 产 妇 死 亡死因归类出生缺