呼吸困难的鉴别诊断与处理思路

呼吸困难的临床思考，刘宁，总内科，三峡医院，武汉大学中南医院，葛洲坝中心医院，什么是呼吸困难？病人主观上感到空气不足，呼吸困难。客观上，它表现为呼吸活动的消耗。严重的病例包括鼻翼皮瓣，张口和耸肩，甚至发绀。呼吸辅助肌肉也参与活动，或者伴随着异常的呼吸频率、深度和节律。呼吸困难的原因是什么？呼吸运动和功能的完成需要呼吸道、肺、循环、淋巴和神经系统的共同参与。呼吸困难的原因：肺部、心源性、血源性、中枢性和精神性。肺部和心源性是主要原因。病因、呼吸系统疾病：气道阻塞；肺病；胸部和胸膜疾病；神经肌肉疾病；膈肌运动障碍。心血管疾病：心力衰竭；心包填塞；原发性肺动脉高压和肺栓塞。由酸中毒等各种原因引起的中毒。急性感染和传染病；药物和化学中毒引起的神经精神疾病：器质性脑病；精神或心理疾病；血液疾病：严重贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白。肺呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气和换气功能障碍。特征：吸气性呼吸困难：吸气努力显著，且“三凹征”非常明显。喉、气管或中央气道阻塞是常见的。呼气困难：费力而缓慢地呼气，呼气时经常伴有喘息。通常见于弹性减弱或周围气道痉挛和阻塞的肺组织。如慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难：通常是由于肺或胸膜腔病变导致通气功能障碍，从而减少肺呼吸面积。如重症肺炎、大面积肺栓塞(梗塞)、弥漫性间质性肺病、大面积胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。心源性呼吸困难可由左心衰或右心衰引起，具有左心衰呼吸困难的特点。左心衰的潜在原因是混合性呼吸困难，在运动和卧位时会出现或加重，在休息或坐姿时会缓解或减轻。直立呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现了“心源性哮喘”。湿罗音出现在双肺底部或整个肺，右心衰竭的特点是：体循环淤血，右心衰竭呼吸困难程度低于左心衰竭。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或左心衰竭。也可见于各种原因引起的急性或慢性心包积液。中毒性呼吸困难、代谢性酸中毒：深呼吸化学中毒：一氧化碳中毒和亚硝酸盐中毒、苯胺中毒、氰化物中毒(缺氧)中枢抑制性药物中毒：呼吸中枢被直接抑制，呼吸减弱。神经精神性呼吸困难，严重脑部疾病：直接影响呼吸中枢。经常伴有呼吸节律的变化，如双吸入(类似呜咽的呼吸)、呼吸停止(吸入突然停止)等。临床上常见于癔病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤和脑肿瘤：呼吸浅而频繁，常伴有呼吸性碱中毒。叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶尔深吸气伴有叹息呼气。血源性呼吸困难，血红蛋白不能携带足够的氧气到组织；症状包括呼吸浅、心率快、诊断注意事项、询问病史注意事项：呼吸困难出现快、慢；持续时间的长度；阵发性的或持续性的；分娩、安静或夜间呼吸困难；是否可以自然缓解，或者什么药物可以缓解，等等。伴随呼吸困难的症状，如咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。既往病史；是否有外伤或中毒等。呼吸频率、节律和振幅。是呼气、吸气还是混合呼吸困难？患者的体位、体温和精神状态、有无“三凹征”、贫血、皮肤粘膜发绀、颈部淋巴结肿大、h还应该注意呼吸的异味。体格检查要点：呼吸困难患者的体征和临床意义、紫绀(低氧血症)、颈静脉扩张(右心房压增高)、三角征(上气道阻塞)、桶状胸(肺气肿)、呼吸音降低(肺通气不足)、呼气延长(小气道阻塞)、喘息(气道痉挛)、突发音(间质病变)、双肺湿罗音(气道渗出)、心音降低(肺气肿、心包积液)、第三心音急促(心室功能不全)、肝肿大(右心功能不全或三尖瓣功能不全)、杵状指(肺癌或其他疾病)、哮喘气胸肺栓塞？窒息？急性心力衰竭？呼吸困难，鉴别诊断，呼吸困难的诊断性检查，常规检查：血常规检查，急诊生化检查，血气分析目标性检查：心肌酶，心钙，脑钠肽，心电图专业检查：D2聚集，凝血3项，胸片，肺部CT，下肢深静脉彩色多普勒超声，心脏彩色多普勒超声其他：头部CT，腹部CT，临床治疗(监测前提)，哮喘发作：检查，氧疗，药物，辅助通气？呼吸衰竭：检查、气道通畅、合理的氧疗、辅助通气、药物？气胸：胸片、氧疗、封闭引流？肺栓塞：检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？窒息：气道通畅，氧疗，支气管镜，呼吸机(侵入性？)急性心力衰竭：检查、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、增强心脏功能，内容摘要：高度重视，加强监测，保持气道通畅，吸氧，重点病史和体格检查，有针对性的实验室检查，对症治疗，病因治疗，案例讨论：案例1，一般情况：男性，61岁，退休。主诉：进行性活动后呼吸困难5年，明显加重，伴有1个月的下肢水肿。现在的病史：五年前，由于登山时突然心悸、气短和胸闷，休息了大约一个小时，情况略有缓解。在那之后，我觉得我的体力在逐渐下降。稍微活动一下后，我感到呼吸急促和胸闷。我晚上醒来，无意中感觉到前面的疼痛。他被诊断为局部“心律失常”，服药疗效不佳。一个月前，他感冒后咳嗽，咳出白色痰，明显气短，不能躺下，小便少，脸部和下肢肿胀，腹胀加重。20多年前，高血压(170/100毫微克)在没有任何治疗的情况下被发现，八年前有阵发性心悸和气短。无肺结核或肝炎史，无长期咳嗽或咳痰，吸烟40年，无饮酒。体检：T37.1，P72次/分钟，R20次/分钟，P160/96 mmHg，清醒配合，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄变，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；双肺清晰，左肺可听到细湿罗音，心脏边界两侧增大，心律不齐，心率92次/分钟，心前区可听到三级/六级收缩期吹气杂音。腹部柔软，肝肋以下2.5厘米，触痛，肝颈静脉回流()，脾功能不全，运动迟钝(-)，肠鸣音减弱。双下肢明显凹陷性水肿。实验室检测：血常规129克/升，白细胞6.7109/升，尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，尿素氮：7.0毫摩尔/升，肌酐：113毫摩尔/升，肝功能56升，TBIL: 19.6毫摩尔/升。嘿。1.诊断和诊断依据(1)诊断1。高血压性心脏病：心脏增大，心房颤动，心功能2级。高血压三级(2级，高危人群)3。肺部感染，(2)诊断依据1。高血压性心脏病：高血压病史长，未经治疗；左心功能不全(夜间醒来，无法平躺)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝肿大和肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩张，心律不齐，心率和脉率2。高血压三级(二级，高危人群)有高血压(170/100毫微克)；)超过20年；现在为bp160/100 mmhg。心功能3级。肺心病四小时前，午饭后，我突然感到心前区疼痛，并伴有左肩和左臂疼痛。一片含硝酸甘油的药片没有改善，伴随着窒息、疲劳、出汗和两种正常症状。既往高血压病史为6年，最大高血压160/100毫微克，治疗不规律，糖尿病病史为5年，曾服用口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每天约20支烟，无饮酒史。体检：T37，P100次数/分钟，R24次/分钟，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结小，巩膜无黄色色斑，口唇轻度发绀，无颈静脉充血，小心脏叩击，心律100次/分钟，节律性，心尖II/6收缩期吹气样杂音，两肺叩击清晰，两肺底部可听见细小湿罗音，腹部平软，肝脾下冲，两肺均无肿胀实验室检测：Hb134g/L，WBC9.6109/L，分类：中性小叶颗粒72%，淋巴液26%，单核细胞2%，plt250109/L，微量尿蛋白，尿糖()，尿酮体(-)，镜检(-)。嘿。1.诊断和诊断依据(1)诊断1。冠心病急性心肌梗死致心律失常致急性左心衰竭2。高血压三级(1级)，高危人群)3。2型糖尿病。(2)诊断基础1。老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2。急性左心衰竭：窒息，半躺着，嘴唇轻微发绀，两肺都有小湿罗音3。高血压三期(1级，高危人群)，冠心病危险因素如糖尿病和吸烟、2.鉴别诊断1。心绞痛2。高血压心脏病。夹层动脉瘤，3.进一步检查1。心电图，心肌酶谱2。床边胸片，超声心动图3。血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析、4.治疗原则1。心电图监测和一般治疗：包括吸氧。治疗急性左心衰竭和疼痛缓解(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂3。溶栓和抗凝治疗。糖尿病治疗可以补充胰岛素5。高血压暂时不治疗，注意观察、病例3，男，55岁，2小时前出现胸骨后压痛并伴有恶心和呕吐。病人在两小时前搬运重物时突然感到胸骨后疼痛。病人有压迫感和濒死感，无论是休息还是嘴里的硝酸甘油都不能缓解疼痛。病人两次出现出汗、恶心和呕吐。患者胃内容物正常，另一个正常。无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟超过20年，每天1包，体格检查：T36.8，P100次数/分钟，R20次/分钟，BP100次/60毫微克，急性痛症量，卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈部柔软，颈静脉未扩张，心脏边界不大，心率100次/分钟，前收缩5-6次/分钟，心尖S4，肺清晰无罗音，腹部平坦柔软，肝脾未触及，下肢未肿胀。心电图显示室上性心动过速1-5升高，室上性心动过速1-5为室上性心动过速型，T波倒置，室性早搏。诊断及诊断依据(1)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死的心室收缩功能一级，(2)诊断依据：1。典型的心绞痛持续2小时没有缓解，休息和口服硝酸甘油无效，吸烟史(危险因素)2。心电图显示急性前壁心肌梗死，室性早搏3。体检心脏爆震不大，预混项收缩，心尖S4，2.鉴别诊断1。夹层动脉瘤2。心绞痛3。急性心包炎，3.进一步检查1。继续心电图检查并观察其动态变化2。测试心肌酶谱3。溶栓抗凝治疗的凝血功能检查。检测血脂、血糖和肾功能。恢复期进行运动核素心肌显像、心脏血池、动态心电图和超声心动图检查，找出高危因素，进行冠状动脉造影和介入治疗。4.治疗原则1。绝对卧床休息3-5天，连续心电图监测，低脂半流体饮食，保持大便通畅2。溶栓治疗：在发病后6小时内，有n患者于5年前感冒后出现低烧、咳嗽和白痰，并接受了抗生素和祛痰治疗。1个月后，症状没有改善，体重逐渐下降。胸片显示患者被诊断为“浸润性肺结核”，链霉素肌肉注射1个月，利福平和雷米芬口服3个月，症状逐渐减轻。因此，患者自行停止服药，此后，患者一直咳嗽，胸片上也没有复查少量的白痰。两个月前过度工作后咳嗽加剧，伴有少量咯血，伴有低烧、盗汗、胸闷和疲劳。得病后，他吃得少了，然后他就正常了，睡眠也差了一点。前6年发现高血糖，间断使用降糖药，无药物过敏史。体格检查：T37.4，P94次/分钟，R22次/分钟，BP130/80毫微克，一般稍弱，无皮肤检查，浅表淋巴结未触及，浅表淋巴结未触及，巩膜未发黄，气管居中，两肺上部呼吸音稍减弱，有少量湿罗音，心跳不大，心率94次/分钟，节律整齐，无噪音，腹部平软，肝脾未触及，下肢未肿胀。实验室检测：血液中Hb110g/L，白细胞4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖()，1。诊断和诊断依据(1)诊断1。肺结核(浸润型？慢性纤维空化？2型糖尿病的诊断是基于1.5年的肺结核病史，并且治疗是不完全的。在过去的2个月里，病情加重并伴有咯血，血沉很快。2.体检，低烧，双肺上部异常体征。3.有糖尿病病史，现在空腹血糖明显高于正常。尿糖()，嘿。2.鉴别诊断。1.支气管扩张。肺脓肿。3.肺癌。3.进一步检查。1.x光胸片。2.肺结核痰。如有必要，通过纤维支气管镜获取分泌物以发现结核杆菌，进行支气管内活检，并检测血清结核抗体。3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白测定、4.治疗原则1。定期抗结核治疗，坚持常规、中度和全程治疗，联合用药，并注意肝功能。2.糖尿病的积极治疗：胰岛素是最好的。病例5，男，30岁，半小时前因车祸(时速180公斤)造成胸部闭合伤，既往健康，无心肺疾病。体检：Bp90/80 MhG，气短，40次/分钟，脉搏130次/分钟。沈青合作，疼痛，呼吸困难，浅而弱，脉快而弱，伴有奇脉，颈静脉充血，明显充盈，气管中段，双肺呼吸音清晰，叩诊清晰，无罗音，全心律，心音遥远，无病理性杂音。腹部和四肢一般正常，无病理反射。诊断和诊断依据(1)诊断1。心包阻塞(心包积血)2。心脏破裂(不排除心包阻塞型)(2)基于BECK三重综合征(静脉压升高、血压下降、脉搏加快)的诊断。(2)鉴别诊断1。心脏损伤：心前区疼痛、心肌梗死样表现、心电图、T波改变、心律失常、CPK-MB升高、LDH1升高、LDH2升高、UCG变化2。心脏破裂：穿透性损伤、低血容量性休克、血胸型常见。心包堵塞是罕见的。快速休克死亡3。大血管破裂：进行性出血，快速死亡。室间隔破裂、瓣膜和乳头肌损伤：杂音、急性心力衰竭综合征，经超声心动图证实。3.进一步检查1。EKG:磷酸肌酸激酶同工酶和酸脱氢酶2。超声心动图3。胸部肿块前后CT4。心包穿刺术(最重要的是，它既是诊断又是抢救治疗的第一步)。4.治疗原则1。抗休克治疗，输血，输液，