感染性休克及过敏性休克

外科败血症休克病人的麻醉管理，中南大学湘雅医院刘教授，概念，败血症休克：亦称脓毒性休克。这种休克在外科手术中很常见，也很难治疗。脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍。其临床表现包括发热、寒战、心动过速、意识改变和白细胞增多。其本质是由病原微生物侵入体内并释放大量炎症介质而引起的全身效应。上述临床症状也称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症持续发展并伴有循环衰竭时，称为脓毒性休克，也称为中毒性休克、内毒素休克或脓毒性休克。外科感染性休克的常见原因包括急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠和结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、化脓性肾盂肾炎脓肿伴尿路梗阻、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化、糖尿病发病率的增加、移植手术、静脉导管插入术的广泛开展、免疫抑制剂使用的增加，感染性休克的发生和发展也更加复杂多变。不同病因的脓毒性休克有相似的病理生理过程。感染性休克的发生和发展涉及病原微生物和宿主防御机制。大多数脓毒性休克患者在早期或整个过程中都有高动力或低动力的血液动力学状态，尤其是革兰氏阴性菌感染引起的低动力状态。近50%的患者最终会出现心肌抑制、弥散性血管内凝血和器官衰竭，最终导致死亡。休克早期：大部分患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志清醒，但易激动、焦虑、紧张、面色苍白、皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤温热，即高排低抗休克(温休克)。可能会有恶心和呕吐。尿量减少。心率增加快，呼吸深而快，血压正常或低，脉压小。随着休克的发展，病人变得烦躁不安或失去知觉。浅呼吸率。心音低沉而沉闷。脉搏很好，当压力稍大时就会消失。浅表静脉塌陷。血压下降，收缩压降至10.6千帕以下(80毫微克)；高血压患者血压比基础水平低20% 30%，脉压小。皮肤湿冷，发绀，经常有明显的开花。很少甚至没有尿液。晚期休克：可能发生弥散性血管内凝血和重要器官衰竭。1.弥散性血管内凝血：广泛出血(皮肤、粘膜和/或内脏和腔出血)和顽固性低血压是常见的。2.多器官衰竭：急性肾功能衰竭：尿量明显减少或无尿。尿液比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增加。急性心功能不全：患者常伴有心率加快、心音低而钝、急促和心律失常。如果病人的心率缓慢或相对较慢，但他的脸是灰色的，四肢发绀，这也是心功能不全的迹象。中心静脉压升高表明右心室射血功能下降、血容量过多和肺循环阻力增加。肺动脉楔压升高表明左心室射血功能障碍。心电图可以显示心肌损伤、心内膜下心肌缺血、心律失常、传导阻滞等变化。急性肺衰竭(ARDS):的特征是进行性呼吸困难和紫绀，不能通过吸氧缓解。肺底部可以听到细微的湿罗音或减少的呼吸声。x线胸片显示散在斑片状浸润影，重症病例为26.65千帕(50毫微克)。脑功能障碍：引起昏迷、短暂性惊厥、肢体瘫痪、瞳孔和呼吸改变等。其他：肝衰竭：引起昏迷、黄疸等。胃肠功能障碍表现为腹胀、消化道出血等。嘿。嘿。诊断辅助检查，1。血象图中33，360的白细胞计数大部分增加2.病原学检查：在抗生素治疗前，常规进行血液(或其他体液和分泌物)和脓液(包括厌氧菌培养)。病原菌分离后进行药敏试验。3.尿常规和肾功能检查：当肾功能衰竭发生时，尿液比例由高到低变化，并在初始阶段固定；血尿素氮和肌酐值升高。嘿。嘿。4.酸碱平衡：的生化检查必须进行血气分析。血液酸碱度、动脉血二氧化碳分压、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐等。必须下定决心。血乳酸含量的测定具有预后意义。5.血清电解质：测定休克血钠水平低，血钾水平因肾功能而异。6.血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶同工酶的测定能反映肝脏、心脏和其他器官的损伤。血液流变学和弥散性血管内凝血：检查休克时，血液流速减慢，毛细血管淤滞，血细胞减少，纤维蛋白、球蛋白等。聚集并且血液粘度增加，因此血液在初始阶段显示出高凝状态，然后纤维蛋白溶解过度变成低凝固。DIC检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进：前者包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、高岭土凝血活酶时间等。后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物(FDP)、血浆鱼精蛋白旁调节(3P)等。8.其他：心电图和x光检查可根据需要进行。诊断标准，1、有明确的感染病灶；2.存在全身炎症反应；3.收缩压低于90毫微克，或低于原基础值40毫微克，液体复苏后1小时内不能恢复或需要用血管活性药物维持；4.器官和组织的低灌注；5.血培养可能有病原微生物生长。嘿。鉴别诊断，1。低血容量性休克：由大量出血(内出血或外出血)、脱水(如呕吐、腹泻、肠梗阻等)导致血容量突然减少而引起。)，以及血浆流失(如大面积烧伤等。)。2.心源性休克：由心泵功能低下引起，常继发于急性心肌梗死、急性心包填塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺源性心脏病、感染引起的心肌抑制等。3.过敏性休克：它通常是由身体对某些药物(如青霉素等)的过敏反应引起的。)或生物制品，对蚊子和蜜蜂叮咬过敏，对花粉和化学气体过敏。4.神经源性休克：可由高紧张、恐惧、创伤、剧烈疼痛、脑脊髓炎损伤、脑疝、颅高压等引起.疾病和感染性休克的治疗原则包括：1 .早期液体复苏，2。病因诊断和抗感染药物治疗，3。原发性病变的外科治疗。循环、呼吸和其他重要器官功能的支持措施。炎症介质的抑制或调理治疗。缺乏有效的循环血量来补充血量是感性休克的突出矛盾。因此，扩容疗法是抗休克的基本手段。用于膨胀的液体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合可以保持身体内部环境的恒定。复方氯化钠溶液在结晶溶液中较好。高血糖发生在休克早期，机体对糖的利用率低。高血糖会引起糖尿和渗透性利尿，产生钠和水。因此，葡萄糖溶液应少用。感染控制：在确定致病菌之前，可根据主要病灶和临床表现估计最可能的致病菌，并可选择抗菌谱广的强力杀菌剂进行治疗。病原菌分离后，应根据药物试验结果选择药物。剂量应相对较大，第一冲击剂量应为静脉滴注或缓慢推注。为了更好地控制感染，建议使用联合用药，但通常两剂就足够了。可以考虑第三代或第四代头孢菌素、甲硝唑或替硝唑、青霉素或广谱青霉素。纠正酸碱失衡感染性休克常伴有严重酸中毒，酸中毒发生较早，必须及时纠正。缓冲碱主要作为，美他明(alamin)是一种能激发肾上腺素受体的外周升压药。它不仅能促进神经末梢释放去甲肾上腺素，还能直接作用于受体，引起血管收缩，增加外周阻力和血压。同时，它可以增加冠状动脉流量，并稍微降低心率。临床上常用去甲肾上腺素代替去甲肾上腺素治疗早期休克、手术和腰麻引起的低血压：皮下或肌肉注射：每次5-10毫克，每30-60分钟一次。静脉注射：在紧急情况下，可缓慢静脉注射0.5 5毫克，待病情稳定后再静脉滴注。在500毫升5%葡萄糖溶液中加入10 40毫克，以每分钟20 30滴的速度静脉滴注。去氧肾上腺素，去氧肾上腺素，也称为新肾上腺素。该药物只激发1受体，具有明显的血管收缩作用。这种作用类似于去甲肾上腺素，但作用微弱，持久性毒性较低。反射性兴奋迷走神经，减慢心率，对心肌无兴奋作用。助推器：1。肌肉注射：2 5毫克一次，重复一次，持续10 15分钟。2.静脉注射：每次0.25 0.5毫克，稀释至0.02%浓度，应缓慢静脉注射。3.静脉滴注：严重低血压和休克时，将本品10 20毫克加入500毫升无菌生理盐水或葡萄糖注射液中滴注。先快后慢，根据血压调整。最大剂量为肌肉注射10毫克一次，静脉滴注每分钟0.18毫克。外科治疗中，近50%的感染性休克需要急诊外科治疗，而决定治疗效果的关键是选择合适的手术时机和正确的手术方法。因此，我们必须重视围手术期的管理，才能真正做到积极有效。手术的时间。手术感染性休克必须争取时间尽快手术，但麻醉本身会加重休克，而手术创伤和毒素吸收会加重病情。因此，以休克为基础的手术很容易形成恶性循环，造成不可逆转的中毒性休克，最终导致患者因合并多器官衰竭而死亡。然而，如果在休克稳定后过于强调手术，手术的最佳时间可能会失去，抢救可能会失败。目前，人们认为，即使疾病很严重，必须手术切除的病人也应该尽快为手术创造条件。术前准备应尽快进行，手术应在2 3小时内完成。手术前的准备。主要是液体复苏、快速扩容、纠正酸中毒、应用血管活性药物、大剂量抗生素和激素。严重脓毒症患者应尽快静脉注射广谱抗生素，在应用抗生素前应采集适当的标本，但不应因采集标本而延误抗生素的使用。同时，留置导尿用于监测心肺功能和循环功能(包括中心静脉压)。操作过程中的注意事项。麻醉和抗休克应该同时进行。原则上，当收缩压达到90毫微克时；脉压 30毫微克；心率100次/分钟，呼吸32次/分钟；当指甲和嘴唇的颜色和光泽得到改善并且尿量增加超过30毫升/小时时，手术可以开始。但是，如果不治疗病灶就不能改善休克状态，则应进行决定性的外科治疗。根据简单有效的原则，手术时间应尽可能短，不需要彻底治疗病灶的明确手术。手术期间，外科医生应积极配合麻醉师。术中应根据患者的生命体征调整手术计划。一旦病人的循环不稳定，手术应该尽快完成。近年来，损害控制的概念(DC)已经逐渐被大家所接受。DC的核心内容是改变以往早期复杂完整手术的策略，对严重创伤患者采取分阶段治疗的原则。首先，采用简单、有效、微创的手术，快速解决出血和污染问题。然后，病人被送入重症监护室进行第二阶段复苏试验、疾病预后，大量经验证明，感染性休克的及时治疗和在第一时间采取的措施将极大地影响患者的预后。因此，认真评估患者的休克程度，选择合适的手术时机，采用合理的手术方法，配合其他抗休克治疗，是提高外科感染性休克抢救成功率的关键。该病的预后还取决于以下因素：治疗反应：若患者治疗后神志清醒、安静、四肢温暖、紫绀消失、尿量增加、血压升高、脉压增宽，预后良好；(2)如果原发感染病灶能完全清除或控制，预后较好。(3)严重酸中毒和高乳酸血症患者预后差，伴有弥散性血管内凝血或多器官功能衰竭的患者死亡率也高。白血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤等严重原发性基础疾病患者的休克更难逆转；糖尿病、肝硬化和心脏病等其他疾病患者的预后也很差。呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床表现为进行性呼吸困难、快速和不规则的呼吸、发绀，不能通过吸氧来缓解。肺部x光检查偶尔出现呼吸音减弱、扭转或管状呼吸音可显示点状阴影或网状阴影。血气分析：氧分压小于50毫微克，二氧化碳分压大于50毫微克，其他疾病如糖尿病、肝硬化、心脏病等的预后也较差。脑水肿休克患者的脑血管内皮细胞和星形胶质细胞由于缺氧肿胀引起脑循环障碍，由于脑组织能量代谢障碍引起钠泵功能障碍，以及脑水肿。临床表现为头痛、呕吐、嗜睡、昏迷或反复抽搐、面色苍白或灰白色、呼吸心率快速增加、眼底小动脉痉挛、肌肉紧张度增加、瞳孔大小不一致、光反应缓慢、最终瞳孔扩大、眼球固定、脑室或腰椎穿刺脑脊液压力高。心功能不全当休克发展到一定阶段时，动脉压，尤其是舒张压，显著降低。冠状动脉功能不全、缺氧性酸中毒、高钾血症、心肌抑制因子等。会影响心肌功能并导致心脏功能障碍。临床表现包括心率快速增加(心力衰竭严重时缓慢)、第一心音低而钝、心律不齐、肝脏逐渐增加、静脉压和中心静脉压升高、呼吸急促、紫绀和脉细数。x线表现包括心脏增大和肺充血。心电图显示各种异常心律。在肾衰竭引起休克的早期阶段，机体由于应激产生儿茶酚胺，导致肾皮质血管痉挛和功能性少尿。如果缺血持续很长时间，肾小管会因缺血和缺氧而坏死和间质水肿，导致无尿。最终导致急性肾衰竭。临床上，症状是尿少或无尿。实验室检查发现，尿液比重固定不变或持续下降(尿液比重为1.010)。血尿素氮、肌酐和钾增加。过敏性休克，病例，儿童，女性，4岁，12公斤。左侧额叶蛛网膜囊肿于2011年5月25日上午5 . 25 . 8336050因囊肿腹膜分流术入院。术前实验室检查、胸片和心电图未见异常。术前有对各种药物过敏的病史。抗生素是万古霉素，不需要皮肤试验。在8:8:50时，他在入睡后被带到手术室，并测量血压：92/62毫米汞柱，心率：123次/分钟，22次/分钟。静脉开放后，给予Dormicum1mgiv、芬太尼0.05mgiv、去甲肾上腺素1mgiv和静安20mgiv。平稳插入气管内导管，调整呼吸参数，麻醉IPPV，气道分压12毫微克，泵入意外安4毫升/小时以维持麻醉镇静。在此期间(9:00-9: 50)，儿童的生命体征稳定，即血压维持在约90