肝动脉插管及灌注术

.手术名称肝动脉导管插入与灌注术别名经导管肝动脉灌注化疗肝动脉插管与灌注术分类普通外科/肝脏手术/肝动脉疗法ICD码38.9101概况肝动脉插管适用于治疗不能连续滴注或缓解切除抗癌剂的肝癌患者，肝癌供血主要来源于动脉，因此方法可使药物直接作用于肿瘤组织内，提高局部药物浓度，减少全身反应，治疗肿瘤，缓解症状，延长生命。适应证肝动脉导管插入和灌注术应用如下1不能切除的原发性或继发性肝癌，可在肝动脉结扎的同时进行肝动脉插管术。2 .肝癌缓解性切除肝切面残留肿瘤，门静脉分支有癌栓者可同时行门静脉插管化疗。3 .术后进行预防化疗。 原发性肝癌大部分合并小卫星灶和门静脉内微小癌栓，术中压迫肿瘤的操作是引起肿瘤扩散的重要原因之一，因此为了根治性切除，术后必须进行预防性化疗。4 .肝功能正常，无明显肝硬化，无黄疸、腹水，心、肺、肾等重要器官功能正常。禁忌症1、中晚期肝癌门静脉干癌栓、淋巴结转移者。2 .继发性肝癌原发灶未切除者。3 .肝动脉变异，插管困难者我们在操作中只有少数患者迷走肝动脉粗，正常肝动脉细，导管难以插入，只好放弃插管。4 .严重肝硬化伴门静脉高压症，患者无法承受手术者。5 .肝硬化严重，行肝癌切除术后患者肝功能恢复困难，无法接受化疗。麻醉和体位硬脊膜外麻醉或全身麻醉。 仰卧位。手术的顺序1 .插管部位的选择(1)肝癌不能切除时，可以在结扎肝动脉的同时结扎动脉远端插管，主要为肝左、右动脉插管。(2)肝癌切除后应保留肝动脉血供，可选择胃视网膜右动脉或胃十二指肠动脉插管，尤其后者插管成功率高。(3)门静脉插管可选择脐静脉或胃视网膜右静脉通路。2 .插管方法(1)经肝左、右动脉插管时，与间隙性肝动脉阻断术所述方法相同。 导管伸出腹壁外缝合固定。(2)经胃十二指肠动脉插管：分离肝固有动脉、肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉，分别用丝悬吊牵引，在双重结扎胃十二指肠动脉远端胃十二指肠动脉结扎线的近位部，将充满肝素液的导管插入胃十二指肠动脉内，沿肝固有动脉进入肝左或肝右动脉内， 插管时用手指触摸动脉，知道导管的方向和末端位置双重结扎胃十二指肠动脉，导管的另一端通过腹壁体外缝合固定(图1.10.7.3-11.10.7.3-3 )。 结扎胃右动脉，必要时切除胆囊，防止化疗药物和栓塞剂倒流刺激胃、十二指肠和胆囊。(3)确定导管位置和药物注入区分布：插管成功后，导管固定前先将亚甲蓝2ml注射入导管内，观察肝脏染色情况，如肝脏部分染色，表示导管过深，应拔出，理想位置为肿瘤全部染色，超过半肝术后用导管注射造影剂和碘化油，了解肝内有药物分布的情况，可以判断术后化疗栓塞的效果。手术中的注意点1 .进行胃十二指肠动脉或胃视网膜右动脉插管时，暂时关闭肝总动脉的分支部，使导管不进入肝总动脉，能够顺利进入肝固有动脉。2 .有迷走肝左或肝右动脉时，肝固有动脉细，插管难以成功时，结扎迷走动脉，将导管末端置于胃十二指肠动脉开口部，结扎胃右动脉。3 .插管时严禁强行插入动脉引起大出血。 我们曾遇到过1例插入动脉出血，插管失败的病例。 手术人员和助手必须熟练。4 .固定导管前必须调整位置。 不太深的话，药物就不能分布在整个肿瘤区域。 导管必须双重结扎固定。5 .导管应直接从伤口引出，腹腔内置引流管时也应远离化疗导管，避免感染影响导管的使用。6 .插管成功后，通过导管注入化疗药物和栓塞剂，注射完毕后，将1%肝素液35ml注入导管进行抗凝固，夹住导管或盖肝素帽。术后处理肝动脉导管插入和灌注术后应做以下处理1 .药物选择根据注入药物的种类可分为三类(1)化疗药物：常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿奇霉素、表阿霉素、顺铂、卡铂等，也可根据肿瘤化疗药物敏感性试验选择敏感药物。(2)免疫制剂：含有干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK细胞、TIL细胞等，可与化疗药物联用，也可单独使用。(3)栓塞剂：常用栓塞剂为碘化油和明胶海绵，前者可进入血管末端长期积累于肿瘤组织，混合化疗药物和乳剂可长期提高肿瘤内化疗药物的浓度。 后者可堵塞粗血管，使肿瘤缺血更完整。根据情况进行不同的组合。 例如，对于中晚期肝癌，3种化疗药物可以加入碘化油，明胶海绵，为手术后的化疗加入碘化油，有些化疗药物不使用明胶海绵，应用免疫制剂，特别是TIL细胞，对于防止术后复发非常有用。2 .注入方法可分为直接注射法、输液泵加压注射法、微量注射泵持续注射法。 根据药物的种类，设备条件选择不同的方法。(1)直接注射法：方法简便快捷，特别是栓塞剂应采用该方法，缺点是患者反应大，易引起血管痉挛性疼痛、恶心、呕吐等症状。 操作时导管接头部和周围皮肤严重消毒，操作者必须带手套。 首先从导管内注射1%利多卡因防止血管痉挛。 接着依次注射化疗药物，注射速度不要太快，为避免药物刺激血管内膜引起痉挛性疼痛，各药物通常在510min完成注射。 注射药物后注射头孢曲松2g，防止感染，最后注射肝素液5ml，关闭导管开口。 适当地固定导管，用消毒纱布复盖。 根据化疗计划，每天可以注射一种或几种化疗药物。 选择FMC方案即氟尿嘧啶1g、丝裂霉素20mg、卡铂200mg，可顺次注射各药剂的一半量，2d注射完毕。 化疗前可减少患者出现呕吐、枢复宁等胃肠症状。 患者上腹部疼痛剧烈时，可以冷静止痛。 化疗期间口服制酸药12周。(2)输液泵加压滴定法：该泵是利用旋转轮上的几个球，连续转造埋入导向托架的输液管，将药液缓慢地加压到动脉内的滴定法。 具体的操作方法是将化疗药物放入50100ml的输液瓶中，连接输液管，将输液管套在蠕动泵的旋钮上，调节蠕动泵的转速，将输液管的滴速控制在每小时2530ml，再将输液管连接到动脉导管上，使机械化疗药物工作，继续放入导管。 点滴结束后，用1%肝素液35ml充填导管，消毒关闭导管。 这种注射方法的优点是化疗药物可以缓慢进口，患者反应小，缺点是注射过程中卧床不起不能自由活动。(3)便携式微注射泵持续注射法：此类注射泵分为机械泵和电子泵，前者用发条机械输送，后者用电脑控制速度。 其优点是可持续注射2448h，特别是后者可自由调节速度，最慢速度可达0.2ml/h，可慢慢等速注入药液，患者几乎无不适感，药物进口结束后自动报警。 输液期间患者可自由活动，不影响日常生活，可在门诊使用。 注射方法是将注射器提取到输液泵内置的支架上，设定输液速度，将注射器连接固定在动脉导管上，一打开开关，注射泵就以预先设定的速度继续向动脉内输入药物。 药物进口结束后自动警告，更换注射器后继续注射，不必调节速度。3 .化疗期间的注意事项(1)保持管道畅通，注意不要脱落。 必须适当固定导管经常检查导管有无回血、扭曲、破裂、滑脱及血栓机械泵必须定时上紧发条，电子泵必须及时更换电池保持药囊或注射器内有药液， 不要让药囊或注射器空虚向患者说明该导管治疗的重要性，协助保护该导管不脱离，发现问题后立即报告给医生化疗结束后立即用肝素液抗凝。(2)发热：肝动脉灌注化疗期间，患者多发低热或中等发热，不怕寒冷。 患者出现寒战、高热，提示导管内有细菌污染引起菌血症时，应向全身及导管内注射大量广泛抗生素，治疗后24小时体温不下降时，应拔除导管，清除感染源。(3)骨髓抑制：主要表现为周围血像的抑制，一般情况差，与慢性病容和营养不良的人和对化疗药物特别敏感的人有关老年人术后并发症的患者在骨盆和脊柱等生髓中心接受放射治疗的患者肝、肾功能不全的患者。 化疗期间应定期检查血液，如白细胞数3.5109/L以下，血小板数50109/L以下，有明显贫血和肝、肾功能障碍，应停止化疗。(4)术后出现腹水：从导管周围溢出腹水者，必须拔除导管，缝合切口。(5)根据患者