精神卫生法的实施问题

.,精神卫生法在临床工作中的实施,谢斌,2013年4月,.,背景概述,.,3,精神卫生法？,.,4,法律,国家制定或认可的，由国家强制力保证实施的，以规定当事人权利和义务为内容的具有普遍约束力的社会规范,.,5,权利,法律赋予人实现其利益的一种力量。从通常的角度看，权利是法律赋予权利主体作为或不作为的许可或认定通常包含权能和利益两个方面权能是指权利能够得以实现的可能性，它并不要求权利的绝对实现，只是表明权利具有实现的现实可能利益是权能现实化的结果，是被实现了的权能,.,6,义务,法律关系的内容，指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。与权利相对应。法律义务同基于道德、宗教教义或其他社会规范产生的义务不同，它是根据国家制定的法律规范产生，并以国家强制力保障其履行的。违反法律义务就要承担法律责任法律上的义务与权利具有不可分割的联系。没有权利就无所谓义务，没有义务也就没有权利,.,WHO精神卫生法十项基本原则,应保证精神障碍患者能享受到精神保健应使用与国际通用的原则相一致的精神保健应保证所提供的精神保健具有恰当的质量应在最少限制的环境中为患者提供精神保健对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意在患者自行决策时有权得到他人帮助对采取的任何措施应有复查或复核的程序作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的对作出的决策应有自动的定期复查程序所做出的决定应符合现行的法律法规,.,8,精神卫生立法需要平衡的利益,患者的健康权(该治疗的患者是否获得恰当的治疗）患者公民权(患者的自主、自由、隐私等是否获得最大限度保障）公众人身财产权（公众安全不受患者影响的需要是否获得满足普通公民人身自由（不被精神病）?,.,9,.,10,第二十四条国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作,.,11,精神卫生法、其他相关法律的规定和实践操作,.,精神障碍诊疗的场所和基本条件,有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续,第25条,.,精神障碍诊疗的场所和基本条件,配备适宜的设施、设备保护就诊和住院治疗的患者的人身安全，防止其受到伤害为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件,第38条,.,精神障碍的诊断,原则：自愿就诊诊断主体：精神科执业医师依据：精神健康状况分类和诊断标准（由卫生部组织制定）疾病分类与代码（GB/T14396-2001）中F00-F99ICD-10“精神与行为障碍”临床描述与诊断要点,第26、27、30条,.,补充:执业医师法第23条,医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件,15,.,需要进一步明确的问题,无知情同意能力患者的自愿住院能否受理？非精神科执业医师能否作焦虑、抑郁等障碍的诊断？第27条（以精神健康状况为依据。不得违背本人意志进行医学检查）如何理解？,.,精神障碍的诊断,送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,第28、31、32条,.,精神障碍的诊断,医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论目标确诊有无精神障碍以及何种精神障碍评估严重程度评估是否需要住院治疗,第28、29、30条,.,补充：侵权责任法第60条,患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任,19,.,需要进一步明确的问题,对“及时出具诊断结论”如何理解？无法得出诊断结论的，如何救济？留院观察（未明确诊断）期间能否采取治疗措施？,.,补充：执业医师法第24条,对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置,21,.,精神障碍的治疗,原则：自愿、协商场所：门诊、开放病房；封闭病房（特例）；社区（家庭）技术标准：临床路径临床诊疗指南-精神病学分册专家共识/权威专著,第26、30、39条,.,23,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,.,24,国际上非自愿入院的一般程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议作出决定：监护人（保护人）、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,.,办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,住院治疗,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,第30-36、53条,.,刑法第十八条,精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强制医疗,26,.,警察法第十四条,公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人,27,.,何为强制住院？,28,刑事诉讼法（2012年修正案）,.,需要进一步明确的问题,严重精神障碍：诊断分类or功能损害分类？危险性：伤害自身危险：自杀/自伤足够吗？危害他人安全的危险：口头还是行动？相关救济措施的申请、实施时限？,29,.,严重精神障碍的定义,是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍（第83条）不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病”要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,.,操作范畴,第一类：按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第二款第二种情况实施“非自愿住院”包括：精神分裂症（F20.900）、偏执性精神病（F22.002）、癫痫性精神病（F06.801）、分裂情感性精神病（F25.900）、双相性情感障碍（F31.900）、精神发育迟滞（F79.900）,.,第二类：符合精神卫生法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的，标准是同时符合下列两种情况：具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或者造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍，以及拒食、受冻、意向倒错等行为障碍因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗,操作范畴,.,33,危险性（风险）评估方法,临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）,.,管理规范中危险性分级评估,0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,34,.,35,国际上常用风险评估工具,行为状态目录，BehavioralStatusIndex(BSI)历史临床风险20项（第二版），HistoricalClinicalRisk20(HCR-20)Novaco愤怒量表，NovacoAngerScale精神病态清单，PsychopathyChecklist(PCL)风险评估管理和审查系统，RiskAssessmentManagementandAuditSystem(RAMAS)暴力风险评估指南，ViolenceRiskAppraisalGuide(VRAG)暴力风险量表，ViolenceRiskScale(VRS),.,必要性判断实例,例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,.,37,再次诊断,医学鉴定,相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治机构按照诊疗规范实施住院治疗,患者/监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议,患者/监护人对再次诊断结论有异议,有危害他人情形,3日内提出申请2名非初次诊断医师进行面见、询问患者,医疗机构应公示经公告的鉴定机构名单和联系方式受委托的鉴定机构指定具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行出具鉴定报告,救济程序,行政检查,.,38,医学鉴定,依据：第三十二至第三十五条程序鉴定机构名单和联系方式公示患者/监护人申请（接到再次诊断结论之日起3日内）鉴定机构受理（7-10个工作日）实施鉴定（30-60个工作日）阅卷、调查检查、讨论分析制作鉴定意见书出具鉴定意见书：审核、签发,.,39,医学鉴定,主要鉴定内容诊断严重性危险性住院必要性,.,再次诊断（医学鉴定）申请表,附件十,.,附件十一医学鉴定意见书,.,42,不实施住院治疗,监护人同意住院,公安机关协助实施,不能确定为严重患者，或者不需要住院治疗,有病且需要住院治疗,监护人阻碍或者患者擅自脱离,救济程序,.,出院相关问题,第44、45条,.,“不宜出院”的情形,“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，而且加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论,.,需要进一步明确的问题,本法中的“监护人”如何理解？“监护人”之间有争议怎么办？自愿出院的患者在院外发生伤害自身或危害他人行为，谁承担责任？通知出院后监护人不办理出院怎么办？,.,补充：民法通则第30条,不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由其法定代理人代理民事活动不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意,46,.,补充：民法通则第17条,无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶父母成年子女其他近亲属关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的,47,.,补充：民法通则第17条,对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人,48,.,知情同意,主体：患者本人或者（无能力时的）监护人责任人：医疗机构及其医务人员,第37、39、40、43、47条,.,补充：执业医师法第26条,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意,50,.,补充：侵权责任法第55条,医务人员在一般诊疗活动中应当向患者简要说明病情和医疗措施需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意,51,.,补充：侵权责任法第63条,医务人员应当按照规定填写并妥善保管门诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医务人员应当提供,52,.,权益的告知：英国的案例,英国精神卫生法规定在医疗过程中，精神病人应被充分告知医生的权力以及病人依法享有的权利，包括病人指定其代理人（1983年法律中为“近亲属”）的权利病人可以在预先协议中指定代理人在特定情形下，医务人员可以与病人的家属或其他代理人讨论有关病人的治疗情况（获取知情同意）,53,.,54,.,55,.,56,.,57,权益的告知：诊疗工作规范（草案）,见相关附件程序：评估、告知、同意,.,58,知情同意（决策）能力,能否理解自身的病情及医生所建议的治疗能否根据自身的情况及治疗的利弊进行权衡和选择能否对自身的病情及决定做出正确的评价能否合理表达自己的选择和意愿,对疾病无自知力没有决策能力无民事行为能力,.,常用量化评定工具,能力问卷，CompetencyQuestionnaire（CQ）两部分同意表，Two-PartConsentForm（TPCF）：主要针对患者对电休克治疗的知情同意能力Hopkins能力评估测验，HopkinsCompetencyAssessmentTest（HCAT）MacArthur治疗同意研究用成套工具，MacArthurTreatmentCompetencyResearchInstruments（MacTC-RI）：临床研究用MacArthur治疗用同意能力评估工具，MacArthurCompetencyAssessmentTool-Treatment（MacCAT-T）：临床治疗用中国：半定式知情同意能力评估问卷，Semi-StructuredInventoryforCompetenceAssessment（SSICA）,59,.,60,附件八紧急观察住院同意书,.,61,附件八紧急观察住院同意书,.,62,附件八紧急观察住院同意书（续）,.,63,附件八紧急观察住院同意书（续）,.,隐私保密,包括患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息依法履行职责需要公开的除外不得限制患者的通讯和会见探访者等权利急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制者除外,64,第6、46条,.,补充：侵权责任法第64条,医务人员应当对患者的隐私保密未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担赔偿责任,65,.,保护性医疗措施的实施,第40条,.,67,保护性医疗措施约束,通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法,.,68,保护性医疗措施隔离,将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为,.,需要进一步明确的问题,如何