急性心肌梗死的急救护理

急性心肌梗死的急救护理，定义为东方医院集团总院心内科刘桂英，急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化伴有斑块出血、血栓形成或冠状动脉痉挛的管腔急性梗死，是导致血流中断严重持续性心肌缺血的局部心肌坏死。二临床症状，(一)梗死前兆1元心绞痛突发，疼痛时间加长，疼痛程度加重，舌下含硝酸甘油不能缓解。 无、2原心绞痛者，突发心绞痛，发作频繁加重，伴恶心、呕吐、上腹部不适。(二)临床症状1、疼痛突然出现胸骨后及心前区剧痛、压迫性，伴有恐惧及濒死感，向左肩、背部、手臂及其他部位放射。 疼痛时间可达30分钟至1小时以上，休息或服用硝酸甘油无效，常伴烦躁、出汗、恶心、呕吐等。 胸痛是最常见的主诉，但并非所有急性心肌梗死患者均有疼痛，约15%20%患者无胸痛。 疼痛性质为剧烈疼痛，患者常表现为压迫感、窒息、乏味感，疼痛遍及左肩部、腕部、喉部、下巴、背部、剑突。 心肌梗塞的疼痛可能发生在劳动后，但休息不能缓解，舌下含硝酸甘油也不能缓解，不使用麻醉剂不能止痛。 心肌梗塞的疼痛还有一个特点。 这与患者因为追求舒适的姿势而感到不安，心绞痛患者担心胸痛的复发而采取安静的做法不同。2、低血压、休克颜色苍白，皮肤湿寒，脉细快，血压下降，尿少，意识迟钝，昏迷。三、评价，(一)胸痛是冠状动脉闭塞完全阻断心肌血供，心肌缺氧坏死部位堆积未氧化物(乳酸)，刺激神经末梢引起疼痛。(二)休克、血压下降、颜色苍白、冷汗、心率过快、脉搏微弱。 休克主要起因于剧烈胸痛，其馀则是心输出量急剧减少，组织灌注不足。(3)呼吸困难、心肌梗塞严重影响左心室收缩功能，导致急性肺充血，引起呼吸困难。 呼吸困难也起因于胸痛和焦虑。(4)心律失常，心肌梗塞部位在心脏下壁，会引起异常电流的冲动性传导，引起心律失常。 部分患者通过疼痛、焦虑刺激交感神经，加快心率，缓解疼痛和焦虑后心率逐渐减慢。(5)疲劳、虚弱、心肌梗塞严重影响左心室收缩功能，减少心率，导致组织缺氧，引起疲劳、虚弱现象。(6)恶心、呕吐是由剧烈疼痛引起，受伤心肌刺激迷走神经引起的更多恶心、呕吐也是由吗啡注射引起的。(7)压力、患者面对压力状况时交感神经受到刺激，肾上腺素分泌儿茶酚胺也受到刺激，两种生理反应导致血管收缩、血压上升、心脏负荷增加。 此时，患者心肌由于冠状动脉堵塞，供氧不足，心肌缺氧，剧烈疼痛持续30分钟以上，患者有逼近死亡的压迫感，出现忧虑、不安、恐惧。(8)发热、梗死后发热和白细胞增多是机体对坏死组织的非特异性反应。 发热常发生于梗死后2448小时(37.539.5)，梗死后78天自行消退。 生命体征、血压和心率：急性前壁心肌梗死早期与心率上升、血压上升、交感神经功能亢进有关的急性下壁心肌梗死与窦性心动过速、血压下降、迷走神经功能亢进有关的今后血压和心率变化与梗死范围和有无并发症有关。 心排血量明显下降者，血压也明显下降。 急性广泛左室前壁梗死严重时，血压明显下降，引起休克。心脏生命体征：心脏轻、中等程度扩大心率上升或心尖部第一心音减弱，听诊可闻及奔马律、收缩期杂音。(10 )血浆标志物、心脏标志物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断和临床预后的判断。 目前临床常用的心肌损伤标志物为肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB )、肌红蛋白(MB )、肌红蛋白。(11 )心电图、心肌梗塞发生后，心电图的特征性变化为中心部的病理性q波，q波幅0.04s，深度为r波的1/4的中间层损伤性st段上升，呈弓背上方向的单向曲线的外周缺血性t波反转。四、急救流程；(一)常规治疗将患者置于CCU或在急诊室治疗。、1 .立刻绝对要卧床不起，监视生命体征。 注意血压、脉搏、呼吸、尿量、保温，室温适宜，空气新鲜。2 .及时给氧可改善心肌氧含量，提高动脉血氧张力，有利于心肌缺血供氧和梗死面积的缩小。 同时，可以减轻患者呼吸困难的症状，减轻患者的不安、恐惧等心理不适。3.补充水和电解质后立即建立静脉通道，必要时同时建立多条静脉通道，保证急救时静脉给药。 静脉注射镇静止痛吗啡2-4mg对心肌梗死的疼痛有效，但必须注意抑制呼吸。 吗啡引起的低血压和心动过速可以通过下肢的即时上升来消除。5 .监护持续心电监护，监视生命体征的变化。(2)抗凝治疗抗凝治疗出血倾向、活动性溃疡、肝肾功能衰竭、重症高血压、老年体弱。 (3)溶栓治疗(4)介入治疗(5)积极治疗并发症，5 )允许监护点、急性期卧床、保持环境安静、防止刺激、关怀患者、减轻焦虑的表现。 监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度，尽快消除疼痛。(1)并发症监测要点，急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克。 1 .心律失常监测要点在多参数心电监测床旁监测患者心率和心率的变化，记录12导联心电图，发生异常时立即报告医生，做好抢救准备。(1)心动过速：梗死后12常发生，多见于下壁心肌梗死。 其原因是窦房结缺血或反射性迷走神经张力增高。 (2)阻滞：急性心肌梗死即使是单纯的右束支传导阻滞或双脚传导阻滞，也常无前兆，突然发展为完全的房室传导阻滞，引起心脏停跳，必须立即安装起搏器。(3)窦性心动过速：原因与心力衰竭、疼痛、不安、交感神经兴奋、血容量不足、低血压等有关。 治疗主要消除原因，交感神经兴奋者可以用少量受体阻滞剂严格观察血压和心率。(4)室性心律失常1室性起搏：常发生于梗死后23天，是心电不稳的表现，也是致命的室速和室颤的前兆。 2阵发性室性心动过速：短阵室速常发生于广泛心肌梗死后。 3室颤在梗塞后数小时至12小时以内，心室颤动发生后应立即进行电除颤。2 .心力衰竭监测点(1)监测血压，了解病情变化及血管活性药物的应用。 (2)监测血氧饱和度，急性左心衰竭发作时患者处于缺氧状态，血氧饱和度下降，继续高流量吸氧，血氧饱和度应迅速提高到90%以上。 应用利尿剂减轻心脏前负荷，监测患者的电解质状况，及时纠正电解质不平衡。 (4)应用洋地黄，应从小剂量开始监测药物血药浓度和患者临床表现，避免洋地黄中毒的发生，加重病情。3 .心源性休克监测要点(1)密切监测血压状况，立即补充血容量，根据血流动力学指标补充液体，例如CWP达到2.4KPa(18mmHG )以上时，使容器扩张无效，以免发生肺水肿。(2)监测体内电解质与酸碱平衡，及时纠正酸中毒和电解质紊乱。 (3)经补液治疗应用收缩血管和血管扩张剂时，静滴液量可根据血压调节。(2)溶栓治疗患者的监护点，1 .小便血是溶栓治疗最常见的副作用，轻度小便血表现为皮肤瘀血、黏膜出血、穿刺部位出血、轻度咯血、黑便、血尿。 严重出血是最常见的消化道大出血，最严重的是颅内出血。 观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿管、呼吸道、颅内出血征象的有无，监测凝血功能。2 .再灌注心律失常的再灌注心律失常是冠脉再通的间接征象之一。 胸痛明显缓解后，出现暂时加速性自律心率，下壁心肌梗死出现暂时性窦性心动过速、窦房阻滞等，常发生致死性心律失常。 再灌注心