(规培)呼吸机的应用PPT课件

珠海市人民医院,珠海市人民医院心外科重症监护室,机械通气的应用及护理,珠海市人民医院,内容,呼吸机的组成及工作原理,呼吸机的应用概况,呼吸机的相关护理,珠海市人民医院,呼吸机的应用概况,珠海市人民医院,定义,MechanicalVentilation机械通气是指在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。e.g.“间歇正压呼吸机”IPPV,珠海市人民医院,Historicaldevelopment历史背景,1543：Vesalius利用芦苇管用口经猪的“气管切口”吹气1664:Hooke利用风箱经狗的“气管切口”吹气.1774:Tossach首次用口对口成功地对1例病人进行复苏.1832:发明第一台”间歇负压呼吸机”.(INPV)e.g.铁肺Ironlung1952:脊髓灰骨质炎在北欧蔓延,产生大量“呼吸衰竭”病者.负压呼吸机不足应用.死亡率上升.1953:产生第一台“间歇正压呼吸机”(IPPV)“Radcliffe”呼吸现在:IPPV“间歇正压呼吸机”成为现今主流之通气方式.,珠海市人民医院,负压呼吸机,珠海市人民医院,珠海市人民医院,间歇负压呼吸机,珠海市人民医院,间歇正压呼吸机,珠海市人民医院,Indications适应症,中央控制衰竭(e.g.HeadInjury,Centraldepressant)外周肌肉神经衰竭(e.g.MG,GBS,Tetanus,Poliomyelitis)胸廓受伤肺部病患(e.g.Severepneumonia,severeasthma,APO)心跳骤停后的支持大型手术后的支持长期全身麻醉后的支持,珠海市人民医院,Contraindication禁忌症,没有绝对禁忌症相对禁忌症张力性气胸；气道堵塞引起的呼吸衰竭；呼吸衰竭伴有肺大疱,珠海市人民医院,呼吸机的组成及工作原理,珠海市人民医院,呼吸机的应有设备,操作多元化能為不同类型的病人提供通气能提供多种IPPVmode.能提供PEEP及CPAP功能设有“TRIGGERING”“触发启动”功能.能够准确输送所设定的容量.能够提供准确的氧气浓度.设有良好的监测系统报警系统:气道压力,容量.潮末CO2浓度.肺部顺性,气道阻力肺部压力-容积曲线管道低阻力性设计.湿化及雾化设计.设有电力及气体后备支援功能简单,耐用,可靠,易於消毒,有维修服务.,珠海市人民医院,-吸气由呼吸机开始-气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内-肺被动扩展-胸廓扩展，横膈下降胸腔内呈正压,通气模拟,珠海市人民医院,呼吸机系统简图,珠海市人民医院,机械通气的参数设置,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力峰压（Ppeak）：40cmH2O平台压（Pplat）:35cmH2O)触发灵敏度：压力触发：-0.5-1.5cmH2O流量触发：1.03.0L/min吸入氧浓度（FiO2):维持SaO292%-94%,珠海市人民医院,潮气量（VT):8-10ml/kg定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量呼吸频率(R):12-20bpm预设频率和实际频率吸气时间:0.8-1.2s吸呼气时间比（I:E):1:1.5-2,珠海市人民医院,呼吸末正压（PEEP）维持呼气末时的气道正压,46cmH2O,作用：(1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2)使肺泡始终膨胀状态，增加弥散面积；(3)肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同时减少呼吸功,珠海市人民医院,VentilationMode通气模式,按控制程度分类,珠海市人民医院,VentilationMode通气模式,按通气形态分类,珠海市人民医院,容控式VCVMode,特点：定时触发Timetrigger(设定R/R)容量控制Volumecontrol(设定Vt)时间周期Timecycle(设定Ti),珠海市人民医院,灵敏度差，增加额外做功自主呼吸强时容易人机对抗过度通气,能保证VT及MV通气量的供给，完全代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息控制通气安全性较好,容控式VCV模式,优点,缺点,珠海市人民医院,临床应用:手术全麻患者强制式通气无自主呼吸的患者ICP高的通气患者心肺功能储备较差者,珠海市人民医院,压控式:PCVmode,特点:定时触发Timetrigger(设定R/R)压力控制Pressurecontrol(设定吸气压力)时间周期Timecycle(设定Ti),珠海市人民医院,VT与预置压力水平、胸肺顺应性及呼吸道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT,吸气流速使峰压降低，减轻气压伤的发生改善气体分布和V/Q，利于气体交换,压控式PCV模式,优点,缺点,珠海市人民医院,临床应用:肺顺应性低的患者e.g.ARDS呼吸系统泄气的患者无气囊ETT(小孩),珠海市人民医院,半控式:SIMVmode,特点:定时触发Timetrigger(PresetR/R)患者触发Patienttrigger(PorQtrigger)容量控制Volumecontrol(PresetVt)时间周期Timecycle(PresetTi),珠海市人民医院,有发生过度通气的可能自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止肺萎缩,半控式:SIMV模式,优点,缺点,珠海市人民医院,临床应用:向撤机过渡自主呼吸频率快：降低自主呼吸频率和呼吸功耗,珠海市人民医院,一般撤机的程序,VCV,SIMV,PSV,CPAP,珠海市人民医院,珠海市人民医院,呼吸机报警的识别及处理,低压报警,珠海市人民医院,高压报警,珠海市人民医院,呼吸机应用期间须注意,床边一定要备氧气装置；呼吸囊（有储氧袋装置及面罩）模拟肺（随同呼吸机放置）吸痰装置,珠海市人民医院,呼吸机管道连接,注意一,呼吸机回路管勿装反,珠海市人民医院,送气端连接湿化装置,注意二,珠海市人民医院,集水杯应处于最低位,注意三,珠海市人民医院,湿化瓶加入灭菌注射用水至指定刻度,注意四,珠海市人民医院,装机完成,珠海市人民医院,呼吸机的维护及保养,呼吸机使用前：须进行使用前检查（SST）呼吸机使用中：（1）观察生命体征变化，血气分析等情况（2）妥善固定管道，避免受压、打折（3）集水瓶定时倾倒积水，检查管道有无断裂、漏气呼吸机使用后：呼吸机外部用湿毛巾清洁，禁用过氧乙酸。定时专业人员进行维护。,珠海市人民医院,机械通气护理,珠海市人民医院,呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防及护理,珠海市人民医院,一.呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP),定义:使用机械通气（mechanicalventilation）48小时后发生的医院内获得性感染（hospital-acquiredinfection）.,珠海市人民医院,背景,成人重症监护(ICU)十大安全质量目标目标一:严格执行手卫生目标二:预防中心静脉导管(CVC)引起的相关性血液感染(CRBSI)目标三:预防呼吸机相关性肺炎(VAP),珠海市人民医院,二.诊断标准,珠海市人民医院,三.发病机制:,珠海市人民医院,四、呼吸机相关性肺炎(VAP)后果,机械通气时间,住院时间延长,费用大大增加,死亡率高,珠海市人民医院,方法?,珠海市人民医院,美国危重症护士协会(AACN),呼吸机集束化护理（ventilatorbundlecare）-以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预后。,珠海市人民医院,（一）集束的主要组成,1.抬高床头30-452.消化性溃疡(PUD)的预防3.每天唤醒计划,评估拔管的可能性4.深静脉血栓(DVT)形成的预防5.口腔护理（oralcare)6.手卫生7.人工气道的护理8.环境护理,珠海市人民医院,1.抬高床头30-45,防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流减少胃内容物潴留，利于排空和食物消化，减少或避免反流与误吸减少回心血量，减轻肺淤血，使肺活量增加从而减轻心肺负担,珠海市人民医院,床边抬高指示牌,珠海市人民医院,2.消化性溃疡(PUD)的预防,尽早进行肠内营养,入院后24-48小时采取持续灌注较传统的间隔注入更能有效中和胃酸，保护胃黏膜应用胃肠道促动力药物及胃黏膜保护药物(奥美拉唑),珠海市人民医院,3.每日试停镇静药,每日中断镇静药输注,直至病人清醒医护人员利于评估病人的神经系统功能状态脱机病人能主动咳嗽和咳痰,使拔管更加容易医护人员利用RASS镇静程度评估表防止病人意外拔管和喉管移位,珠海市人民医院,Ramsay镇静评分,珠海市人民医院,防止气管插管或套管脱出,对神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂,防止管道脱出；对神志清楚患者讲时插管的意义防止患者自行拔管；给患者改变体位时,应注意调节好呼吸机管路以防止拉出气管套管。,珠海市人民医院,适当有效的肢体约束,珠海市人民医院,珠海市人民医院,4.深静脉血栓(DVT)形成的预防,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）机械方法包括早期活动、梯度压力弹力袜和间歇充气压力泵药物方法针对中度以上DVT病人,除了机械方法预防措施以外,建议采用药物预防包括普通肝素（heparin）和低分子肝素(LMWH)环抱捏挤按摩法,有效预防DVT的发生所有的预防措施旨在促进下肢静脉回流和抑制血液凝固,珠海市人民医院,弹力袜间歇充气压力泵,珠海市人民医院,环抱捏挤按摩法,珠海市人民医院,环抱捏挤按摩法方法:双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平每一下肢平面捏挤约35次双手有节律地做捏挤及放松运动先要轻柔和缓,后逐步加重按摩力度从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接，具有连续性,珠海市人民医院,5.口腔护理（oralcare）,正常防御功能、口腔内环境、吞咽功能和唾液功能发生变化，使口腔细菌易繁殖、下移口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱机械通气病人往往病情危重，病程长，机体免疫力低下，增加了口腔感染及VAP的发生,珠海市人民医院,方法:,口腔擦洗法,珠海市人民医院,冲洗法,珠海市人民医院,6.手卫生,珠海市人民医院,五个必须洗手的时刻:直接接触病人之前无菌操作或护理操作之前接触血液或体液之后直接接触病人之后接触病人范围之后,珠海市人民医院,快速搓手液,珠海市人民医院,7.人工气道的护理,7.1按需吸痰,使用密闭式吸痰管,珠海市人民医院,7.2声门下分泌物吸引气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在,该积液被误吸进入下呼吸道-VAP的病原菌重要来源,珠海市人民医院,珠海市人民医院,7.3保持气囊的压力,气囊压力25cmH2O,珠海市人民医院,7.4呼吸机及管道的管理呼吸机管道一般每周更换消毒，包括所有送气回路、测压系统管路以及湿化器罐。及时清理呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水。,珠海市人民医院,7.5气道管理-排痰对清醒患者加强雾化吸入并鼓励其自行咳嗽、咳痰；对咳痰无力无禁忌症者予叩击震痰或震动排痰仪排痰。,珠海市人民医院,7.6气道管理-气道湿化人工气