ICU病人营养支持基础与进展PPT课件

.,1,ICU病人营养支持基础与进展,.,2,临床营养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建,.,3,临床营养支持的必要性2.内容需求变化病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤病期不同:早期,恢复期,终末期病人不同:年龄,性别,遗传不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗,.,4,营养不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织减少VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,.,5,临床营养发展简史肠外营养1887：Handerer静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat棉子油乳剂静脉输注1939：RobertElman水解蛋白静脉输注1940：Shohl结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman中心静脉输液1952：Aubaniac锁骨下静脉穿刺置管1950s：FrancisDMoore-MetabolicResponseofSurgery(52)MetabolicCareoftheSurgicalPatient(59)1961:Wretlind脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:Duidrick8种(BCAA3种)NEAA:=12种特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin,.,13,人体基本营养底物,AminoAcid:内源性蛋白合成氧化分解:碳链-CO2,异生(供能)氮-尿素合成含氮代谢产物:嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐EAA底物,.,14,人体基本营养底物,Fat:20%25%BW最大的能源EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸9kcal/g细胞膜的重要组分磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运-各种脂蛋白(CMVLDLLDLHDL),.,15,人体基本营养底物,Carbohydrates:Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g最低需要量:100150g/d4.1kcal/g,.,16,人体基本能量代谢,能源底物的目的-合成ATP人体内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:23min人体每日代谢产生ATP约70kg线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP,.,17,人体基本结构组成,生命的基本单位-细胞细胞的基本骨架-蛋白质(氨基酸重组)细胞膜的主要结构-脂质(脂蛋白,脂多糖)细胞核的重要物质-核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),.,18,人体基本内环境,细胞间的信息传导-神经内分泌（激素）细胞损伤-炎性介质激素-蛋白质，脂质炎性介质-Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)酶学变化-代谢紊乱-HOMEOSTASIS(内稳态),.,19,如何实施临床营养支持一个原则:个体化二个评估:营养状态评估代谢状态评估三个要素:支持途径-EN,EN+PN,TPN能量供给-总热卡C/F,NPC:kcal容量承受-总液体量输注速度,.,20,如何实施临床营养支持(二个评估)营养状态评估1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBWTSF,AMC,握力2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP(1421)(89)(34)(1/31/2)3免疫学指标:外周血淋巴细胞计数(TCL)延迟型超敏皮肤试验(DCH)预后营养指数%=158-16.6ALB-0.78TSF(PNI%:3059)-0.2TFN-5.8DCH,.,21,如何实施临床营养支持(二个评估)代谢状态评估1.炎性反应指标(SIRS):T,HR,WBCRR(PaCO2)2.生物化学指标:APP(CRP,FIB.)尿3-MH3.NB=Nin(g/d)-Nout(g/d,UUN+34g)4.血糖,BUN/Cr,ALB动态变化,.,22,如何实施临床营养支持(三个要素)1.途径A.EN:首选.Ifthegutwork,useit.1).方式:NG,NJtube,PEG,PEG/Jgastrostomy,jejunostomy2).成分:混合饮食,ED,整蛋白,寡肽,氨基酸3).配方:免疫增强型,糖尿病型肝病型肾病型,.,23,如何实施临床营养支持(三个要素)1.途径B.PN1).方式:周围静脉中心静脉(CVC,PICC)CVC:锁骨下-锁骨上-颈内-股2).成分:GLU,FAT,Aa,Vits,Electrolytes,TraceElements3).配方:Gln双肽,Arg,Tyr,Taurine-AaLCT,MCT,STG,SMOF-FatGLU,Fructose,Xylitol(GFX)Vit.E,Vit.C-anti-oxidants,.,24,如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量美国FDA推荐:成人2000kcal/d1).需求(kcal/kg/d):静息状态-2025轻微活动-2530日常活动-3040重体力活动-4050严重烧伤-5055Harris-Benedict公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8Amale=655+9.5W+1.8H-4.7Afemale,.,25,如何实施临床营养支持(三个要素)2.能量2).来源:节氮Aa-细胞蛋白质构架NPC(kcal):N=100200:1碳水化合物/脂肪=7:33:7N:0.10.2g/kg/d(0.10.4g)Fat:12g/kg/d(Max:4g)全部热卡构成:碳水化合物:脂肪:蛋白质45:34:12,.,26,如何实施临床营养支持(三个要素)3.容量一切能源及治疗药物的载体涵盖全部能量并留有额外液体量总热卡/日所需液体量总容量=电解质/日所占液体量其它药物所需液体量成人:2550ml/kg小儿:5070ml/kg,.,27,如何实施临床营养支持中心原则:个体化1.病人的个体化-能量需求不同年龄:小儿老年体重:总能量理想体重(身高)状态:运动or应激静息2.配方的个体化-代谢能力不同电解质:根据各自变化经常调整Glu,Fat:根据血糖,血清TG及需求调整蛋白质:BUN/Cr,NB,kcal:N及途径调整,.,28,如何实施临床营养支持中心原则-个体化3.疾病的个体化病种-肾脏:EAAor优质蛋白,均衡Aa?肝脏:BCAA/AAA,MCT/LCT中枢:减少Glu,Gln,AAA感染:Taurine,Gln,BCAA,Vit.E,C肿瘤:减少Met,PN+化(放)疗DM:增加F/C,支链淀粉,输注速度,非GLU热卡(GFX),.,29,如何实施临床营养支持中心原则-个体化3.疾病的个体化病期-严重应激期:低kcal:N,BCAA,VitEC恢复期:增加kcal:N,均衡Aa,GH术前准备:基本热卡,保证机体储备衰竭期:低能量,减轻器官负担终末期:节氮,延缓组织分解,.,30,危重病人的代谢特点1.全身:炎性反应状态SIRS-CARS体温升高-组织耗氧增加心率快，呼吸频数-组织能耗增加WBC黏附-毛细血管渗漏交换障碍2.器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积,.,31,危重病人的代谢特点氧合障碍物质交换障碍内环境失衡,Metabolism,Circulation,Respiration,.,32,危重病人的代谢特点3).肝脏:糖异生150%-200%(2mg-5mg/kg/min)脂肪氧化200%,血浆脂肪廓清蛋白分解40%-50%急性相蛋白合成(CRP,FIB,激肽,补体)Aa摄取转化(Glucagon)负氮平衡,.,33,危重病人的代谢特点,4.肌肉:蛋白分解70%-80%,尿3-MH白蛋白半衰期缩短(911天)5.肾脏:BUN负担(17ml尿液/1gBUN)BUN:Cr20:1R-A-A系统激活水钠潴留-有效循环血量下降灌注下降失钾-细胞膜电位改变功能障碍,.,34,应激性高血糖与胰岛素抵抗1.分解激素(CA,Cortisol)-糖异生,糖原分解胰岛素分泌但外周组织胰岛素受体下调-血糖胰岛素抵抗GH(-)Glucagon(-),.,35,应激性高血糖与胰岛素抵抗2.肝脏TG激酶表达,血浆TG廓清外周组织利用脂肪3.CNS,RBC,肾上腺髓质-VitalOrgansGlu代谢不受胰岛素调控意义:外周组织节约葡萄糖,保证重要中枢的能量供应-机体的自我保护,.,36,危重病人的代谢营养支持Fromnutritionsupporttopharmacologicnutrition适应症:循环氧合稳定,组织灌注充分处方原则:减轻代谢应激,促进底物利用,.,37,危重病人的代谢营养支持,减轻代谢应激-180mg%ICU病人MB1-脑病K-凝血障碍9.维生素过多:A-皮炎;D-高钙血症10.脂肪肝,.,52,20%谷氨酰胺双肽溶液:N(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)溶液临床营养领域多年重点研究的结晶弥补了TPN中谷氨酰胺的缺乏费森尤斯卡比的一个创新产品,力肽,.,53,化学基础(二),COOHC-HCH2CH2C=OOH,COOHC-HCH2CH2C=ONH2,COOHC-HCH2CH2C=ONH2,谷氨酸谷氨酰胺丙氨酰-谷氨酰胺双肽,NH2-,NH2-,H2N-C-CN-,CH3,H,H,O,.,54,体内谷氨酰胺库,谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸在各组织的浓度存在明显的差异主要存在于骨骼肌,占游离氨基酸的60%,在肌肉细胞膜的跨膜梯度很高，约为34:1(内:外)在细胞外液中,占游离氨基酸的25%在血浆中游离谷氨酰胺占总游离谷氨酰胺比例少,.,55,游离氨基酸的水平(g/70kg),细胞内细胞外总氨基酸115.07.9缬氨酸0.90.7亮氨酸0.70.4异亮氨酸0.40.2赖氨酸3.20.7总必需氨基酸9.53.4谷氨酰胺69.02.1丝氨酸2.20.2总非必需氨基酸105.04.5,.,56,1、谷氨酰胺是蛋白质合成的必需谷氨酰胺提供氮源嘌呤、嘧啶核苷氨基多糖DNA和RNA合成,谷氨酰胺的功能,.,57,2、谷氨酰胺在组织之间转运氮源:骨骼肌内脏肾脏3、谷氨酰胺提供能量和碳源:肌肉细胞免疫细胞:淋巴细胞、巨噬细胞胃肠道粘膜细胞,谷氨酰胺的功能,.,58,4、谷氨酰胺是肾脏产氮的主要底物,谷氨酰胺的功能,谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺谷氨酰胺酶谷氨酸,NH3,NH3,NH4,H,尿,调节酸碱平衡,+,+,.,59,应激时的典型表现:肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50%下降的程度和时间与应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续20-30天骨骼肌的代谢紊乱将持续3-4周,肌肉谷氨酰胺水平下降,.,60,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速,谷氨酰胺下降的原因,谷氨酰胺转移到:胃肠道免疫细胞肾脏,修复损伤的胃肠道粘膜支持淋巴细胞的增殖调节酸碱平衡,.,61,应激肌肉谷氨酰胺释放:913g/day维持细胞内谷氨酰胺水平:12g/day推荐,谷氨酰胺的平衡,1214g/day谷氨酰胺2024g/day丙氨酰谷氨酰胺100120ml力肽,.,62,Theimportanceofglutamine-anearlystatement-,.mostaminoacidshavemultiplefunctions,butglutamineappearstobethemostversatile.“SirHansKrebs,1980,.,63,.,64,.,65,Glutaminetherapy-Priorities,Firstpreference:ImmunesystemSecondpreference:IntestinaltractThirdpreference:Intracellularpool-replenishmentofthedeficiency,.,66,Glutaminetherapy,Whichrouteofadministration?Howmuch?Whichpatients?Whentostart?Howlongtoadminister?Howtomonitorefficacy?,.,67,Glutamineinclinicalpracticesetting,Timing:WiththecommencementoftherapyRouteofadministrationAccordingtocurrentknowledgepreferentiallyparenteralTheextentofutilizationofenteralglutaminehasnotyetbeenconvincinglyappraised.,.,68,GlutamineTherapyEnteralorParenteral,-Notyetconclusivelyclarified-Enteral:DirectsupportofmucosaandimmunecellsParenteral:DirectsupportofimmunecellsEfficientextractionbytheGI-tract,.,69,Thereasonwhyenteralglutamineispoorlyutilized,.,70,HistoryofvitaminCandscurvy:Apieceofhistory-toremember,ThisbecauseJ.Cook(1728-1779)couldnotbelievethatsimpleoption.SubsequentlyLordNelson(1795)usedthecheaplimejuicecontainingonlyathirdvitaminCofothercitrusfruits.Thusscurvyreoccurred.,J.Cook(1728-1779),IttooktheBritishNavyconsiderabletimebeforeitacceptedDr.Lindsadvicetothreatscurvywithcitrusfruitjuice(1754HMSSalisbury).,.,71,Glutaminemetabolism-Postoperativetrauma,Intestinalglutamineutilization11-15g/d1Kidneyglutamineuptake4g/d2Immunecellsuptake2-4g/d3Glutamineeffluxfrommuscle8-10g/d4Balance-12g/d5,1Kapadiaetal.1982,Milleretal.19832Soubaetal.1985(Metabolism)3Newsholme(personalcommunication)4Soubaetal.1985(JPEN)5Stehleetal.1989(Lancet),.,72,Glutaminetherapy-howmuch?,Uncomplicatedmajoroperations,ICUpatients,aftermajorinjury,gastrointestinalmalfunctions,cachexy:ca.10-15gglutamine(=20-25gglutaminedipeptide)Seriousimmunedeficiency,afterBMT,sepsis:ca20-30gglutamine(=35-50gglutaminedipeptide)FrstHarwardetal.1994;Yuetal.1996;Dennoetal.1996ExperimentalfeedingwithglutamineresultsinconsiderableincreaseinitsgutfractionaluptakeandamarkedincreaseinintestinalGSHfractionalrelease.IncreasedintestinalGSHproductionCaoetal.1998,.,83,GlutamineandGlutathione,CombinedtherapyemployingvitaminEandglutaminereversedtheclinicalandbiochemicalsignsofseverehepaticdysfunctionTotalserumbilirubinconcentrationhasnormalized(33mg%2.4mg%)AscitesandpedaledemahaveresolvedNattakometal.1995CurrentconfirmatorycasereportswithsimilarresultsGoringeetal.1998,.,84,GlutamineandGlutathione,Surgicaltraumaandcriticalillnessareassociatedwithdecreasedconcentrationsofmuscleglutathione,40%and60%,respectively.ThedecreasedratioGSHtoGSSGsuggestsoxidativestressinthistissue.Thelowcontentsofglutathionewereaccompaniedbyintracellularglutaminedepletion;50%and70%,respectively.Luoetal.1996;Hammarqvistetal.1997,.,85,Modificationoftheendogenousstressresponse(I),Concentrationdependent(alanyl-glutamine)decreaseofthesynthesisofTNF-aMorlionetal.,ProcImmuneConseq,1997CytotoxicitydecreasedwithincreasedglutamineconcentrationOldenburgetal.,ClinNutr,1997Enhancedabilitytoexpresstheanti-inflammatorycytokineinterleukin-10Morlionetal.,ProcImmuneConseq,1997,.,86,Glutamineandimmuneresponse,Beneficialeffectsonhumanimmunecellnumberandfunction:Totallymphocyte,Tlymphocyte,totalCD4andtotalCD8countsZiegleretal.1992,1994,Morlionetal.1998IncreasedTlymphocyteproliferativeresponsesORiordain1994,1996ImprovedT-cellDNAsynthesisGreaterleukocytosisafterBMTandmajoroperationsJacobietal.1997,.,87,Glutamine(gln)stimulatesintestinalcellproliferationandactivatesmitogen-activatedproteinkinases(II),OverallConclusion:Glnmaybeanuniquenutrientforenterocytes,capableofdualsignalingandaugmentingtheeffectsofgrowthfactorsthatgoverncellularproliferationandrepair.,.,88,中链脂肪酸在组织内的氧化,14C辛酸14C软脂酸,氧化,肝肾心脑脂肪组织,产生的14CO2mol/克组织,Scheig,R.Philadelphia(1968)39-46,.,89,中链脂肪酸(MCFA)再酯化率极低,MCFA在肝脏和脂肪组织很少合成TG(2%),基本不引起脏器的脂肪沉积,.,90,MCT/LCT体内代谢小结,MCT在血中的水解速率显著大于LCTMCFA细胞内氧化代谢过程简单,氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积与LCT相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小,.,91,MCT/LCT在血液中的廓清,MCT能被脂蛋白脂酶(LPL)和肝脂酶(HL)快速水解与LCT不同,白蛋白和载脂蛋白C-II对MCT的水解影响很小MCT/LCT比LCT能更快地从血流中清除进入组织氧化代谢,.,92,M.J.BallIntensiveCareMed1989;15,0.20,时间(h),01233.5102060,脂肪乳剂输入过程,MCT/LCTLCT,血浆脂肪酸(mmol/l),危重病人血游离脂肪酸水平的变化,.,93,MCT/LCT对蛋白质代谢的影响,MCT的快速水解MCFA的高氧化率MCFA代谢中生成较多的酮体MCFA极少再酯化引起脂肪沉积与LCT相比：减少蛋白质的糖异生促进机体获得更多的净蛋白更好地改善氮平衡,.,94,MCT/LCT对脂蛋白代谢的影响,脂肪乳剂在代谢过程中其颗粒发生变化，将外源性TG及PL转化为