儿科护理文件书写说明PPT课件

.,1,儿科护理文件书写说明,湖北省护理质量控制中心朱小平,.,2,.,3,内容,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明新生儿科住院患儿护理记录单填写说明,.,4,附表:1、儿科住院患儿首次护理评估单2、新生儿科住院患儿首次护理评估单3、儿科住院患儿护理记录单（同成人）4、新生儿科住院患儿护理记录单,.,5,目的：掌握儿科护理记录单的统一格式;掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题;在听课的基础上,提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议.,.,6,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,.,7,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,科别如实填写小型综合医院:儿科大型综合医院：儿科、儿科儿童专科医院：心内科、胸外科等。住院病历号与医生住院病历号一致。科别儿科1床号20住院病历号1020267,.,8,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,姓名性别出生年月日按公历填写。年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如4个月记录为岁；幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如1岁3个月记录为岁，5岁6个月记录为岁。姓名贾明性别：男口女出生：2005年1月1日年龄：3岁,.,9,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。六、入院方式：按提供的选项选择，“其他”方式可填写如：背入、轮椅等。入院时间2008年4月20日8时50分联系电话02786422385门（急）诊诊断：急性肾炎入院方式：步行口抱入口扶行口平车口其他,.,10,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,七、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识状态：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷,.,11,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,八、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。情况来源为护士观察到的或患儿、患儿家属的叙述，如：脓疱疮、节肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团）；皮肤痒、痛、感觉异常等。皮肤黏膜：口正常压疮烫伤外伤其他颜面浮肿左前臂中段掌侧可见一处3cm1cm擦伤，已结痂。,.,12,九、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食癖、偏食者，则应填写具体情况。饮食：口母乳喂养口人工喂养口混合喂养普食口治疗饮食饮食习惯：进餐次数45次/天按时添加辅食：口是否异食癖：无口有偏食：口无有偏好肉食,.,13,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。排便：正常便秘（1次/日；辅助排便：无有：）腹泻（次/日）失禁造瘘口其他排尿：口正常尿失禁尿潴留排尿困难留置尿管膀胱造瘘其他肉眼血尿过敏史：药物：口无口不详有磺胺食物：无口不详口有口其他,.,14,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十、既往史：如填写有，则应在横线上写明具体疾病名称。受教育情况：口幼儿园口小学口初中口其他专科情况：记录主诉、专科阳性症状及体征等。如呼吸系统疾病，应当记录发绀、呼吸困难、喘憋、频繁咳嗽、喉鸣等情况。既往史：无口有受教育情况：幼儿园口小学口初中口其他专科情况：颜面浮肿伴血尿3天。,.,15,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,入院介绍：口住院须知口环境设施口经管医护人员口饮食口安全管理制度口儿童意外预防知识口告知疾病相关知识：疾病期间注意事项，如饮食、衣着等；其他：,.,16,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十一、其他：指在“儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏等不能叙述者在此栏内注明，多动，学习成绩特别差，秽语综合征；家庭特殊情况，如父母离异。,.,17,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，由病情叙述者签全名。若为患儿自述病情，则无需填写此栏，应在“其他”栏目中注明病情叙述者姓名贾辅与患儿关系父子叙述者签名贾辅护士签名：吴琳2008年4月20日。,.,18,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。二、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。,.,19,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,三、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。四、出生年月日应按公历填写。日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。新生儿很多生理病理现象与日龄有密切关系，如：生理性黄疸，为出生后23天出现，1014天消退，若黄疸23天，1014天不消退，则有可能为病理情况。姓名周洁之子性别：男口女出生2008年4月8日日龄30分钟天,.,20,五、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。与入院方式含义略有不同由于新生儿情况有时很紧急，如抽搐，母亲可能直接抱入病房收住院，则也填写“其他”栏内。入院途径：口门诊产科转入口外院转入口其他,.,21,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,六、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。七、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。如：描述皮肤具体情况，新生儿常见的有：苍白、紫绀、黄染、红臀等。描述口腔具体情况，如：畸形、鹅口疮、粘膜破溃等。描述脐部具体情况，如：潮湿、红肿、渗血、脓性分泌物等。皮肤情况：口正常口黄染紫绀口潮红破溃口皮下淤血口皮疹口脓疱疮口其他右面颊有一1cm1cm大小皮肤破溃，有少许渗液。口腔情况：正常口鹅口疮口溃疡口其他脐部情况：正常口脓性分泌物口渗血口潮湿口其他,.,22,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,喂养方式：口未开奶口母乳口人工口混合口其他八、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。情况来源于护士的观察或患儿家属的叙述，如：血便、少尿、尿痛、尿频等。喂养方式：未开奶口母乳口人工口混合口其他排便：口正常未排口血便口腹泻（次/日）造瘘口其他排尿：口正常未排口血尿口其他,.,23,九、专科情况：记录患儿家长主诉、专科阳性症状及体征等。如：新生儿缺氧缺血性脑病，常见有易激惹、肢体颤动、嗜睡、抽搐等。专科情况：患儿系孕2产1孕32周，因“中央型前置胎盘，胎盘早剥，双胎，宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生时Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，全身皮肤青紫，呻吟，呼吸困难，四肢冷，以早产儿收入院。,.,24,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十、入院介绍：护士在患儿入时需向患儿家属交待的内容，根据具体告知内容逐项填写。口核对姓名、性别及住院病历号口告知患儿所住床位口经管医护人员口住院须知口环境设施口安全管理制度口探视制度口喂养方式口必要时剃头口使用一次性纸尿裤口告知疾病相关知识口其他,.,25,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十一、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿先天性畸形、无名氏、六个手指头、弃婴。父母有特殊疾病，如乙肝、艾滋病、吸毒；等应在此栏内注明。其他：左手六指畸形,.,26,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十二、病情叙述者姓名、与患儿关系、叙述者签名：指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的，应当在相应的栏目内填写其姓名，与患儿的关系，并由病情叙述者签全名。,.,27,儿科住院患儿护理记录单填写说明,儿内科护理记录单填写格式要求同成人内科护理记录单的填写，注意突出专科特点。儿外科护理记录单填写格式要求同成人外科护理记录单的填写，注意突出专科特点。,.,28,新生儿科护理记录单填写说明,一、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择护理记录单（一）或护理记录单（二）。二、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。,.,29,新生儿科护理记录单填写说明,三、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。四、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR120R40BP60/45SpO298。,.,30,新生儿科护理记录单填写说明,体重：准确填写体重非常重要。体重是小儿体格发育最重要的指标；是计算小儿用药量的依据。五、箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型、穿刺时间；PICC、CVC导管置入长度、外露长度；观察记录是否通畅，穿刺部位情况，如有渗出、红肿、堵塞等异常情况及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏目。,.,31,新生儿科护理记录单填写说明,六、呼吸支持及氧疗1呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时调节的模式：如持续气道正压给氧、呼气末正压模式（PEEP）等。2FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。插管深度：插管深度指以气管导管平唇的刻度为准，以观察的实际数据准确记录。3CPAP：指持续气道正压给氧，记录调节的正压给氧浓度。4氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实际调节的氧疗箱浓度记录。5面罩：记录面罩给氧流量。,.,32,新生儿科护理记录单填写说明,七、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。八、出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,.,33,新生儿科护理记录单填写说明,九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果；病情观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔