微量白蛋白尿的基础和临床PPT课件

.,1,微量白蛋白尿的基础及临床,.,2,慢性肾脏病（CKD）的定义,1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI，2002,前言,.,3,慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）,分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施1肾损害90诊断和治疗GFR正常或升高合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险因素2肾损害，GFR轻度6089估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度3059评估和治疗并发症4GFR严重下降1529为肾脏替代治疗作准备5肾功能衰竭15或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗,.,4,蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制显性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）,.,5,蛋白尿的评价,尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标,CKD临床实践指南5,.,6,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,.,7,尿微量白蛋白DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标1评价运动后蛋白尿的指标检测方法尿Alb排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量,1K/DOQI，2002,.,8,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平K/DOQI，2002,.,9,常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,MAU的意义,反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标,反映血管内皮细胞损伤,.,10,肾小球滤过屏障孔径屏障正常滤过膜可通过70kD的分子电荷屏障（带阴电荷）GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白,肾脏生理,.,11,肾脏与白蛋白,正常情况下：肾小球不易滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收最终排出30mg/d,.,12,MAU形成机制,肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍,.,13,MAU损害肾脏固有细胞,内皮细胞足细胞系膜细胞肾小管上皮细胞,.,14,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,.,15,MAU在DM中的发病率,DM调查，MAU发生率1832%AusDiab研究NGT4.7%IFGlevel8.8%IGT7.6%NDM10.6%KDM23.2%MAP研究在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8,AJKD,2004;44(5):792-8KidInt,2004;66:S38-9,.,16,MAU在HT中的发病率,原发性高血压调查，MAU发生率20-30%最大组11343例高血压非DM患者MAU发生率为男性32%，女性28%,JHypertens,1996;14:180-4,.,17,MAU的诊断,UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol3-6月内3次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现筛查对象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等,K/DOQI，2002,.,18,尿液检测有关注意事项,尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响,K/DOQI，2002,.,19,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,.,20,MAU人群有哪些潜在危险性？,心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤,.,21,HOPE研究,n=3577MAU发生率：DM33%非DM15%MAUvs非MAU总死亡率相对危险度2.09（1.84-2.38）主要心血管事件相对危险度1.83倍因心衰入院相对危险度3.22倍（2.54-4.10）,NEJM2000;342(3):145,.,22,非DM高血压患者横断面团体研究,11,343例，德国平均年龄57y，高血压病史平均69月MAUvs非MAUp20yMAU和CKD危险性分别5.85和3.19倍肾脏损害机制：可能高胰岛素血症肥胖高血压高瘦素血症脂代谢紊乱微炎症状态,AnnInternMed2004;140(3):167,.,26,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,.,27,循证医学,ARB研究人群例数发表杂志/时间MARVAL缬沙坦2型DM/MAU332Circulation2002IRMA2伊贝沙坦HT/2型DM/MAU590NEnglJMed2001CALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004ACEICALM赖诺普利/坎地沙坦2型DM/HT/MAU199JHumanHyper2004PREVENDIT福辛普利MAU854AHA2003,.,28,MARVAL,英国，332名2型DM/MAU,Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001,.,29,MARVAL,高血压组血压和AER,Valsartan80mg/dAmlodipine5mg/d,*P0.001,*,Wheeldonetal.DatapresentedatASH2001,332名2型DM/MAU,.,30,MARVAL,结论：在血压降低相同程度情况下，Valsartan（缬沙坦）比Amlodipine（氨氯地平）在减少2型DM患者的UAE方面更有效,.,31,主要事件比例,P=0.09,P=0.004,P=0.001,进展至DN,Parving,DatapresentedatASH2001,IRMAII,多个国家，590例2型DM/MAU/正常肾功能/HT随访2年,.,32,9%,-6%,-46%,安慰剂,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,白蛋白排泄率,Parving,DatapresentedatASH2001,IRMAII,n=590，随访2年,.,33,多中心、双盲、前瞻性、随机对照199患者2型糖尿病/高血压/微量白蛋白尿比较赖诺普利和坎地沙坦的肾脏保护作用,CALM研究,.,34,CALM研究,.,35,CALM研究,坎地沙坦16mgn=42,赖诺普利20mgn=43,坎地沙坦+赖诺普利n=46,坎地沙坦16mgn=49,赖诺普利20mgn=46,坎地沙坦+赖诺普利n=49,0-10-20-30-40-50-60,ACR%,P=0.04,DBP,P0.001,P5年，2型DM确诊即应检测UAE之后仍需每年复查，以早期发现DN发现MAU，应进行积极干预,早发现、早干预,.,38,MAU的防治策略,控制体重限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他,.,39,限制蛋白饮食DM出现肾损伤，蛋白摄入即应0.8g/kg/d戒烟血糖和血压控制是DN防治的基础治疗措施HbA1c目标：7%降压靶目标：130/80mmHg注意夜间/白天血压比！降脂治疗,MAU的防治策略,ADA，2004,.,40,夜间高血压的监测与治疗,夜间BP及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素BP正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况的评估应包括动态血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压,.,41,ACEI、ARB是目前唯一有大量循证医学证实的DN防治的有效干预措施！,.,42,CKD患者高血压治疗策略,推荐所有CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BP需遵循JNCVII指南CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效,NKFK/DOQI，2004,.,43,ACEI和ARB的应用,ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者两者在降压/蛋白尿/延缓肾功能衰竭方面疗效相当中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用主要副作用为低血压、GFR及高血钾GFR患者应加强监测并进行评估监测频率取决于患者基础状况及随访情况,NKFK/DOQI，2004,.,44,降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压（直接作用）,肾保护机制1.有效降低肾小球内高压,.,45,A改变肾小球滤过膜孔径屏障增加大孔物质通透性ACEI阻断A生成减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,肾保护机制2.改善肾小球滤过膜选择通透性,.,46,A刺激肾小球细胞ECM产生A刺激PAI生成纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）ECM降解ACEI阻断A生成，减少ECM,肾保护机制3.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积,.,47,阻滞ACE途径，抑制Ang作用抑制所有AT1、AT2受体效应长期应用有ACE-escape现象,ACEI,.,48,ARB,完全阻断AngII与AT1受体结合的效应增强AT2受体结合后效应激肽释放酶活性，缓激肽,.,49,ACEI+ARB联合应用,RAS非经典途径产生大量Ang长期ACEI治疗发生“ACE-escape”现象AngII及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部RAS阻断比系统RAS阻断更重要,更完全阻断RAS途径,.,50,理论上ACEI与ARB对RAS和缓激肽系统有协同作用循证医学已证实ACEI与ARB联合治疗肾脏病的有益结果,.,51,ACEI及AT1RA与蛋白结合率,巯基类培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基类贝那普利97%依那普利50%次膦酸基类雷米普利60%福辛普利95%,氯沙坦及缬沙坦94-97E-317499%伊贝沙坦90%,.,52,ACEI/ARB使用注意事项,.,53,ACEI副作用,咳嗽GFR下降血钾升高其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞减少等）,.,54,脱水患者禁用孕妇禁用与促红细胞生成素合用，可影响其疗效与NSAIDs合用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高使用中注意测量立卧位血压,ACEI注意事项,.,55,透析病人ARB/ACEI选择,蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量福辛普利（95%）、贝那普利（97%）氯沙坦（99%)、伊贝沙坦（90%）、缬沙坦（94-97%）蛋白结合率低的药物透中/透后可能发生血压波动卡托普利（30%）、依那普利（50%）、西拉普利（24%）大剂量ACEI可影响EPO疗效,.,56,ACEI/ARB使用后GFR急剧下降时需考虑的可能原因,药物性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏反应肾毒性作用快速进展的肾脏病：肾小球肾炎系统性血管炎多发性骨髓瘤,肾灌注减少（肾前性）：低血压细胞外液减少心衰肝脏疾病泌尿道梗阻：尿路结石盆腔肿瘤前列腺增生后腹膜纤维化,肾动脉疾病高血压危象,K/DOQI，2004,.,57,ACEI/ARB的使用,除降压外，更重要是肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平BP下降不宜过快，尤其对于DM患者使用后注意测立卧位BP,K/DOQI，2004,.,58,MAU的进展及预后,DM出现MAU后转归的报道6-14年内6085%发展至临床蛋白尿（回顾性研究）10年30-45%进展至临床蛋白尿，更有30%可消退对MAU的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强对改善预后可能发挥作用,Actaendocronol,1982;100:555DiabetesCare,2001,24:1972,.,59,小结,MAU反映肾小球损害，也是全身血管内皮受损的标志MAU往往缺乏临床症状，需筛查发现对CKD高危人群，尤其DM、HT应重视MAU的早期筛查一旦出现MAU，应评估其危险因素并进行积极干预，以降低DN临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率若能够早期发现、及时干预，MAU并非不可逆,.,60,反映早期慢性肾功能损伤指标：缺乏理想的指标肾功能指标：经典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式计算Ccr：Cockcroft-Gault公式MDRD公式新建指标：Iohexol-GFR、血CystatinC浓度测定,各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定,.,61,肾小球滤过率（GFR）,同位素法检测GFR的金标准放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响单纯Scr指标不能用来评价肾功能(K/DOQI)内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了GFR,随肾功能这种偏差需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大,.,62,公