病历质控门诊.ppt

病历质控汇报,汇报人：唐占军,总,纲,PartI,门诊病历质控情况,PartII,出,诊,病,历,质,控,情,况,Part,I,门诊病历书写率质控情况,医师姓名,王志宁,刘鹏,飞,唐占,军,杨学,干,郭子龙,+,李金岭,吴泽,阳,郭富珍,王毅,门诊数,106,245,237,187,96,280,193,213,门诊病历数,104,216,220,108,72,153,138,181,病历,/,门诊,（,%,）,98.11,88.16,92.82,57.75,75.00,54.64,71.5,84.9,7,6-7,月份门诊病历书写情况,：,01,总计,门诊病历总数,1192,门诊病人总数,1557,病历书写率（病历,/,门诊）,76.56%,医师姓名,张建军,庞骄,阳,唐占,军,杨学,干,郭子龙,王毅,郭富珍,李南,阳,+,吴,泽阳,门诊数,360,372,462,423,496,217,359,门诊病历数,112+80*,302,293,210,293,83,170,病历,/,门诊,（,%,）,53.33,81.18,63.41,49.64,59.07,38.25,47.35,5-6,月份门诊病历书写情况,：,01,总计,门诊病历总数,1709,门诊病人总数,3019,病历书写率（病历,/,门诊）,56.61%,门诊病人数及病历数对比图表,：,02,门诊病历总数,门诊病人总数,病历书写率,6-7,月份,1192,1557,76.56%,5-6,月份,1709,3019,56.61%,门诊病人数及病历数对比图表,：,02,存在问题：,02,门诊病历书写比例较前进一步提高，,仍能未达到,100%,。,可喜的进步：,02,?,大家对病历书写重要性的认识逐步提升，,?,对电子病历保存位置了如指掌。,?,新建立了打印保存纸质病历，有望提高,门诊病历安全性。,对存在问题原因分析：,03,01,急诊科患者群特殊，易出现患者扎,堆就诊；看完病人即时完成病历困,难。,03,存在未见患者，单纯开药、,开单及出诊归来补药情况。,02,病历书写基本功差。,PartII,门诊病历质控情况,01,经多次院及科室培训、开会，,我们的思想意识正在逐步提高。,03,重视院内医师工作压力大,情况，逐步调整工作结构，,多一些书写及自检病历时,间。,02,对院内医师行急诊科常见病,有针对性的培训、考核，以,提高诊疗水平。,整改措施,：,04,Part,II,出诊病历质控情况,6-7,月份出诊记录存在问题汇总表,基本情况,必填（缺,现病史）,心电图必,做（内科）,昏迷病,人血糖,必测,生命体征,必量,查体必做,据病情,静脉通,路必建,病情交,代必做,数量,（份）,10,11,8,3,2,4,0,比例,16.67,18.33,13.3,%,5%,3.3%,6.67%,0,备注,出诊医师共,12,人，质控接诊记录共,60,份。,6-7,月,出诊记录,问题,图表,6-7,月,出诊记录,问题,图表,主要问题：,01,?,首位问题：现病史缺如，或者不详。,?,内科病人心电图未做；,?,抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路；,?,存在未记录血压、心率情况；,?,体格检查过于简单；,?,病情交代及血糖监测做的较好。,01,对病历书写重要性认识,不足，忽视某些环节，,如现病史书写。,03,我科多为流动人员，岗前培训,不够细腻，对如何书写病历细,节认识不到位。,05,旧有不良工作习惯未能,及时改正。,02,关于心电图未做：,1,、家属,拒绝；,2,、出诊医师认为无,必要做；,3,、需要尽快转运，,没时间做。,*,04,对新的出诊记录要求，,即,“,六个必做,”,知之不详。,对存在问题原因分析：,02,01,经多次院及科室培训，出,诊医师思想意识已经明显,提高。,03,重点对年轻医师行急诊科,常见病有针对性的培训、,考核，以提高诊疗水平。,05,据病历书写情况，定期,讨论，完善质控内容。,02,做好岗前培训，按照病历,书写情况酌情定期再培训。,04,建立完善的奖惩制度，提高医,师对病历书写的积极性。将质,控结果及时反馈出诊医师，促,其及时进步。,整改措施：,03,讨论,：,04,01,“,体温缺如,”,算违反,生命体,征,必量么,？,03,“,病,情交代,”,怎,做,符合质控要求？,02,怎么