医嘱开具要点.ppt

2017年12月,医嘱开具要点,药物使用注意问题,1.药物资质：无批号药物、按假药论处。2.超说明书用药：坚决制止；药品说明书发生变化时，药剂科及时通知临床科室。,药品说明书,药品说明书是通过国家有关行政管理部门批准，具有法律效力的，只要不与药典以及药典配套的用药指南相矛盾，就必须依照执行。其法律效力远远高于一般的药物手册和教课书。而药物手册或教课书不具法律效力，只能作为用药参考。,药品说明书,药品说明书中“慎用、禁用”药品要引起高度重视，给予医师问诊义务，如果不注意，要承担侵权责任。,激素治疗,1.医院制定激素治疗管理制度（规范）2.临床医务人员掌握使用原则；（适应症）3.签署知情同意书。（3天以上、包括口服）4.常规量激素及一次性使用激素使用在病程录中记录。,抗菌药物使用,首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。,抗菌药物预防使用,一、合理品种：第一代头孢菌素、第二代头孢菌素（首选头孢唑林、头孢呋辛）二、头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。,抗菌药物预防使用,原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）,不必要检查的后果,所做检查在病程记录中有记载、有分析做什么检查，因为什么原因进行该项检查。不能只有单子没有记录。上级医生查房意见和指示要有记录。,过度治疗主要形式,滥用输液滥做手术滥施生命支持放宽住院指征扩大输血要求,医疗文书的规范签署,签署意见：“医生告知清楚，同意XXX。”,医嘱开具要点,医嘱的意义是医生的命令；诊治疾病的具体措施，一切诊疗活动以医嘱形式表现出来，它完整地体现出医生诊治疾病的思路；医嘱准确、简捷、明确。按规范化要求开具；,医嘱开具要点,有处方权的医生开具的医嘱方能被执行，具有鲜明的法律效应；医嘱由医生护士共同完成医嘱的种类一、长期医嘱：凡预计数日内一般不会更动的医嘱；（两次以上，有效期24小时以上、医生停止后失效）。,医嘱开具要点,医生每天查房时审核，根据病情及时更改；剧毒药物不列入长期医嘱。二、临时医嘱：需立即执行的一次性给药或治疗；要进行一次性检查如血液分析、定血型、尿分析、B超、CT、MRT等；,医嘱开具要点,执行者要在医嘱后注明执行时间，以免重复。三、备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）（一）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。,医嘱开具要点,（二）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。长期医嘱开具第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理,医嘱开具要点,第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。2、临时医嘱开具：按处理的时间顺序书写。,医嘱开具要点,关注：一、出院、死亡、转科是开具长期还是临时医嘱?长期医嘱是从入院开始每天都执行，而临时医嘱是一次性的，只用做这一次就行了，第四版基础护理学本科教材，出院、转科、死亡属临时医嘱。,医嘱开具要点,二、医技、辅助科室医嘱如何开具?麻醉科、放射科、CT室、MRI、B超室等书写临时医嘱，执行时由护士签名。三、术中使用非麻醉药品时医嘱由下？病人进入手术室到到术毕离开手术室之前，所有的医嘱都由麻醉医生负责。当然如果手术医生如果需要特殊的专科,医嘱开具要点,药物，需征得麻醉医生同意后方可使用四、今日出院属于长期医嘱还是临时医嘱？临时医嘱五、患者术中输血及相关药物医嘱写在医嘱单上？还是麻醉医生记在麻醉单上？或是术后手术医生补下医嘱？,医嘱开具要点,在手术中用的药和输血由麻醉师在麻醉单上填写，只要在病程录中或手术记录中记录。,口头医嘱执行,口头医嘱：要分清时间、地点。指医师在抢救或手术中，不方便开具书面医嘱而口头发布的医嘱。除上述之外，医护人员对患者的一切处置：一、必须开具医嘱，不得口头吩咐；二、严禁医师未经亲自诊查直接下达口,口头医嘱执行,三、下达口头医嘱，医护至少2人同时在场，护士复述一遍医师下达的口头医嘱，医师核实无误方可执行。四、护士记录医嘱内容与时间，用过的医疗用品暂时保留，抢救结束后二人核对后方可弃之。五、6小时内完成抢救记录的补记，执行时间为抢救当时时间。,常规医嘱开法要点,几个注意问题一、符合临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床路径、临床相关疾病专家共识和诊疗规范。二、清楚每种疾病必查项目、可选项目、新增项目。,常规医嘱开法要点,眉山骨科医院单病种临床路径管理医嘱执行情况检查表患者：床号：住院号：医师：护士：项目：存在问题：检查人：检查时间：备注必选项目：可选项目：新增项目：,常规医嘱开法要点,三、有收费必须有医嘱（见模块）四、医院措施：1.落实各临床科室