第五节-糖尿病PPT课件

.,1,糖尿病,DiabetesMellitus(DM),.,2,学习目的：,了解：糖尿病的病因及发病机制、病理生理熟悉：糖尿病的治疗掌握：糖尿病的定义、分类、临床表现、并发症、诊断、护理措施（饮食护理和用药护理）,.,3,外分泌：胰液含有：胰淀粉酶胰脂肪酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原内分泌：胰高血糖素和胰岛素,.,4,.,5,胰岛素(insulin)及生物学作用,糖代谢:促进合成代谢,调节血糖的重要激素,降低血糖唯一激素。促进组织细胞摄取、利用GS促进GS合成肝糖原,、肌糖原促进GS转变为脂肪贮存抑制糖异生Insulin分泌血糖尿糖,血糖降低,.,6,胰岛素(insulin)及生物学作用,2.脂肪代谢:促进GS进入脂肪细胞合成脂肪酸并贮存,抑制脂肪酶活性,减少脂肪分解Insulin分泌脂肪分解在肝内氧化生成酮体,糖氧化过程障碍不能很好处理酮体酮血症、酸中毒。,.,7,胰岛素(insulin)及生物学作用,3.蛋白质代谢:促进蛋白质合成(作用蛋白合成多个环节)抑制蛋白质分解和糖异生,与GH(GrowthHormone)共同作用,促进生长。,.,8,胰岛素分泌调节1.血糖血糖胰岛素血糖5min胰岛素分泌10倍15min胰岛素分泌，在23h达高峰1W胰岛素分泌持续,2.氨基酸和脂肪酸氨基酸胰岛素氨基酸、血糖胰岛素,.,9,.,10,胰岛素分泌调节,3.其它激素作用促进胰岛素分泌:抑胃肽,胰高血糖样多肽,生长素,甲状腺激素,胰高血糖素等。抑制胰岛素分泌:生长抑素(D细胞分泌)、肾上腺素、糖皮质激素等。,.,11,概述,糖尿病(diabetesmellitus，DM):系由多种原因引起的胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而导致慢性高血糖为特征的代谢紊乱。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢紊乱和继发性水、电解质代谢紊乱。临床症状：多尿、多饮、多食、消瘦等，久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性病变，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激是可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。,.,12,流行病学,据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）。糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康。,.,13,糖尿病分类：,新分类方法：（按病因）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠期糖尿病,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,3、其他特殊类型糖尿病：,B细胞功能遗传性缺陷：12号染色体、7号染色体胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩型糖尿病胰腺外分泌性疾病：肿瘤、胰腺炎、血色病、手术、创伤内分泌病：Cushing综合症、甲亢、醛固酮瘤药物或化学品所致：糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂感染：先天性风疹、巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合症,.,19,4、妊娠期糖尿病,妊娠过程首次发现，不论是否需要胰岛素治疗或单用饮食治疗，不论妊娠后是否继续，均可认为是妊娠期糖尿病。不包括妊娠前存在糖尿病。,.,20,病因和发病机制,糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全阐明，总的认为，遗传因素、自身免疫及环境因素共同参与其发病过程。,遗传,环？境,糖尿病,.,21,病因和发病机制,1型糖尿病1、第一期遗传学易感性(HLA)2、第二期启动自身免疫反应(病毒感染后启动)3、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失5、第五期临床糖尿病6、第六期临床表现明显,.,22,病因和发病机制,2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）：指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,IR,胰岛素分泌缺陷,B细胞分泌胰岛素（高胰岛素血症）,胰岛素分泌双峰消失：第一分泌相缺失第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能缺陷,.,23,2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏,肝脏GS产生量增加周围组织对GS利用减少,高血糖,加重胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏,.,24,2型糖尿病,3.糖耐量降低(IGT)：大部分DM病人均经过IGT阶段，每年约有1%5%的IGT发展为T2DM，高者可达12%。IGT病人患高血压、冠心病的危险性也较正常葡萄糖耐量者高。4.临床糖尿病：此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱综合征，或出现糖尿病并发症的表现，血糖升高，并达到糖尿病的诊断标准。,.,25,病因和发病机制,2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗,糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型。空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值。IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态。,临床糖尿病,.,26,病理生理,.,27,病理生理,一、糖代谢紊乱：糖尿病时由于胰岛素分泌不足或抵抗，葡萄糖不易进入细胞葡萄糖磷酸化糖酵解减弱磷酸戊糖通路减弱三羧酸循环减弱糖原合成减少，分解增多GS利用减少，肝糖输出增多高血糖,.,28,病理生理,二、脂肪代谢紊乱：脂肪组织摄取GS减少脂肪合成脂肪分解酮体生成三、蛋白质代谢紊乱：蛋白质合成蛋白质分解,负氮平衡,.,29,临床表现,.,30,一、代谢紊乱症候群常被描述为“三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻，乏力等。,.,31,渗透性利尿多尿、烦渴、多饮,胰岛素缺乏糖不能利用易饥多食,蛋白脂肪大量分解消瘦、疲乏,尿糖刺激皮肤瘙痒，尤其是外阴处,其他：四肢酸痛、麻木、视力减退,.,32,二、并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,.,33,二、急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷3.感染,.,34,急性并发症：可首发1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）产生原因诱因酮体来源酮症表现辅助检查,多见于T1DMT2DM在一定诱因作用下也可发生,胰岛素不足机体不能氧化葡萄糖供能氧化脂肪产生酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）堆积酮症酸中毒,食欲减退、恶心、头痛、烦躁，呼吸深快、烂苹果味，脱水：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷，循环：休克-脉细速、尿量减少、血压下降,尿糖（+）、尿酮（+）血糖增高(在16.733.3mmol/L)，血酮体多在4.8mmol/L以上；CO2CP、WBC，血PH10年患者T1DM主要死因T2DM严重性仅次于心、脑血管病变临床特征：持续蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退以至衰竭,.,48,MICROVASCULARCOMPLICATIONDiabeticNephropathy,.,49,2.微血管病变,糖尿病性视网膜病变DM病程10年，大多数患者合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期，两大类期为背景性视网膜病变(backgroundretinopathy)：出现微血管瘤、出血、硬性渗出物，之后出现棉絮状软性渗出物；期为增殖型视网膜病变(proliferativeretinopathy)：出现新生血管和玻璃体出血，机化物形成，最后视网膜剥离而失明。,.,50,视网膜病变,正常眼底,糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤。,.,51,II期视网膜可见小出血微血管瘤，硬性渗出。,III期视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。为视网膜缺氧的表现。,.,52,IV期视网膜开始出现新生血管,V期新生血管引起玻璃体出血,.,53,糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,.,54,微血管病变（视网膜病变）,眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,.,55,2.微血管病变,其他微血管病变糖尿病心肌病（心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起广泛性坏死等损害），可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,.,56,3、神经病变：由微血管病变和山梨醇增多所致周围神经病变运动神经自主神经病变,对称性、感觉异常下肢较严重夜间及寒冷季节加重,肌力减退、肌萎缩和瘫痪,瞳孔缩小排汗异常腹泻或便秘直立性低血压心动过速尿潴留或尿失禁,.,57,.,58,4.眼的其他病变,黄斑病、白内障，青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,.,59,.,60,5、糖尿病足(diabeticfoot),概念：WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。,.,61,糖尿病足(diabeticfoot),0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,.,62,糖尿病足(diabeticfoot),4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,.,63,.,64,辅助检查,.,65,实验室检查,1、尿糖四段尿糖检测，以指导用药,尿常规：重要的筛选检查,早餐前午餐前晚餐前睡前,.,66,2、血糖：目前诊断DM的主要依据,空腹血糖（FPG）：7.0mmol/L,任何时间均11.1mmol/L,3、OGTT方法,用于有糖尿病可疑但血糖检测未达到诊断标准者,清晨空腹取血后服用75克glucose溶入250300ml水中5分钟内饮完，在30、60、120和180分钟时分别测血糖,.,67,OGTT结果,FPG：6.1-6.9mmol/LIGT7.0mmol/L糖尿病,2hPG：7.8-11.0mmol/LIGT11.1mmol/L糖尿病,.,68,4、GHbA1FA临床上，以上两项指标只用于监测病情,正常值：8%10%反映取血前812周血糖的总水平,正常值：1.72.8mmol/L反映近23周血糖的总水平,.,69,5、血浆胰岛素测定：空腹35145pmol/LC-肽测定以上指标在T1DM降低，在T2DM正常或偏低,与胰岛素以等分子量由细胞释放入血且不受外源性胰岛素的干扰,.,70,诊断标准,一、1980年WHO的诊断标准空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)OGTT2小时血糖11.1mmol/L有典型症状，符合任何一项可诊断，无症状，须做两次,.,71,诊断标准,二、我国采纳的DM诊断标准：DM症状+任意时间血糖11.1mmol/L。空腹血糖(FPG)7.0mmol/L。OGTT中2h血糖(2hPG)11.1mmol/L。,.,72,治疗,.,73,原则：早期、长期、综合治疗、治疗方法个体化要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育,.,74,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理体育锻炼药物治疗血糖监测健康教育,.,75,2型糖尿病的综合治疗,饮食,糖尿病教育,糖尿病监测,运动,.,76,磺酰脲类与苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰岛素,脂肪组织,血糖,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,二甲双胍抑制肝糖分解,糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收,传统口服抗糖尿病药物,胰岛素增敏剂提高细胞对胰岛素的敏感性,一、口服药物治疗,.,77,一、口服药物治疗,（一）磺脲类：作用机理：直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，可改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。适应症：T2DM，较轻、无合并症者,对胰岛素不敏感。,.,78,常用药物：第一代：甲苯磺丁脲（D860，甲糖宁）开始1.0,tid，数日后改为0.5,tid氯磺丙脲：0.1,qd，较少使用，副作用大第二代：格勒苯脲、格勒奇特、格勒波脲、格勒喹酮等磺脲类药选用哪种的问题，总的趋势是越来越多选用第二代药物。不良反应：低血糖反应、胃肠道反应、粒细胞减少、过敏反应、肝功能损害。,.,79,（二）双胍类：,作用机理：加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖异生，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制或延缓葡萄糖的吸收。适应症：T2DM，肥胖或超重，较轻，无合并症者,.,80,（二）双胍类：,常用药物：苯乙双胍（降糖灵）：常用量：25mg，tid二甲双胍（降糖片/甲福明）：常用量：0.5,qd/bid/tid不良反应：胃肠道反应；低血糖；因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。,.,81,（三）a葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞的a糖苷酶而延缓糖的吸收，降低餐后高血糖。开始剂量25mg，tid，在进食第一口饭时服用。若无副作用，可增至50mg，tid最大剂量100mg，tid,.,82,(四)insulin增敏剂-噻唑烷二酮,主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要用于使用其它降糖药疗效不佳的T2DM，对胰岛素抵抗者。此类药物有：曲格列酮、罗格列酮、帕格列酮不良反应：水肿，有心力衰竭或肝病者慎用或禁用。,.,83,二、胰岛素治疗,.,84,二、胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,.,85,胰岛素适应症,1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期;妊娠和分娩；2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,.,86,.,87,胰岛素制剂,.,88,胰岛素制剂,.,89,胰岛素制剂,.,90,.,91,胰岛素泵,一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,.,92,胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）,按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素能在较短时间内获得良好的血糖控制胰岛素泵操作方式简便，警示醒目，倍受关爱,.,93,遥控功能用遥控器进行输注餐前量暂停/重新启动操作,.,94,（三）使用原则和剂量调节：在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，由小剂量开始，根据血糖测定结果调整剂量，直至血糖得到良好控制。,.,95,三、糖尿病酮症酸中毒治疗,原则：立即补液、立即给IR、积极抗感染补液（立即快速）为什么要立即补液？因为酮症酸中毒病人频繁呕吐，不能进食，有重度脱水。补液种类及量：先快速补充生理盐水10002000ml，以后根据血压、尿量、或CVP决定补液速度和量，一般第一日补液40005000ml，失水重者可达60008000ml。,.,96,三、糖尿病酮症酸中毒治疗,RI的应用为什么要给RI？为了控制高血糖及酮体。如何给法？首次负荷量1020u加入盐水内ivdrip。以后按0.1u/h/kg维持ivdrip。纠正水电及酸碱平衡失调低血钾：在补液一开始即可适当补钾，第一日可补氯化钾610克机理：快速补液后尿量排钾应用胰岛素糖原合成钾离子被消耗酸中毒纠正后K+向细胞内转移酸中毒：轻度酸中毒补液后可自行恢复，重症酸中毒，当PH7.1时，可采用碱性药物。,.,97,三、糖尿病酮症酸中毒治疗,积极治疗诱因和并发症控制诱因、治疗肾衰、心衰、脑水肿。,.,98,四、高渗性昏迷的治疗,IR应用：同酮症酸中毒补液纠正休克和脱水：止抽：安定10mg，iv治疗诱因和并发症预后：死亡率40%以上。,.,99,预后,糖尿病为一终生疾病，目前尚不能根治。急性并发症常危及生命，慢性并发症如大血管病变和微血管病变可使病人致死、致残。如血糖控制良好，可减少或延迟并发症的发生和发展，提高生活质量。,.,100,护理,.,101,一、饮食护理,.,102,一、饮食治疗和护理,控制饮食：是一项基础治疗措施。原则：1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高cm105）2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配碳水化合物占食物总热量的5060%蛋白质约占食物总热量的1215%脂肪占食物总热量的3035%4.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。,.,103,一、饮食治疗和护理,食物单位是每份食物所含的热量都是334KJ（80千卡），这样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。,每天食物的份数每天需总热量80,每一食物单位的食物量参照：肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉50g；蛋类：鸡蛋或鸭蛋1个（约50g）鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾75g。油脂类：各种植物油或动物油9g，约1勺。主食：大米饭或小米饭0.5碗，粥1碗，馒头等面食25g，南瓜100g蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等500g豆制品：豆腐、素鸡等100g,.,104,一、饮食治疗和护理,.,105,.,106,（4）饮食的注意事项,增加纤维素的摄取，每日不少于40克饮食中的注意事项,严格限制各种糖蛋白质中至少有1/3来自动物蛋白脂肪：来自于植物食盐：10g/日,照顾病人的饮食习惯改进烹饪方法,定量定时进餐不可随意增减,每周测体重,延缓糖的吸收产生饱腹感促进维生素的合成,.,107,甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸,糖尿病患者饮食注意要点,一、饮食治疗和护理,.,108,二、运动疗法,提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，减轻体重，减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅,.,109,运动治疗的适应症,病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病最佳适应症稳定期的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病,.,110,1）运动锻炼的方式最好做低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等,.,111,）运动时间段的选择,通常于餐后13小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高，避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食,.,112,）运动的注意事项,了解你运动前、中、后的血糖变化：血糖高于14mmol/L，不要运动；如运动前血糖较低，应先加餐运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间，避免高强度运动，防止意外伤害周围血管病变：走休息走，交替进行视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变：避免过度伸展，不负重,.,113,二、运动疗法护理,体育锻炼,下列情况不能运动：血糖13.3mmol/L或尿酮阳性有心脑血管疾患，收缩压24kpa（180mmHg）,项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。,时间：餐后1小时开始。,运动量：靶心率=170年龄,原则：循序渐进、持之以恒、量力而行,方法：准备活动，锻炼，放松活动。,.,114,三、病情观察,糖尿病是否控制在理想状态急性并发症(DKA、HNDC、感染)低血糖糖尿病足：注意检查趾甲、趾间、足底皮肤有无鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、水疱、溃疡、坏死等。,.,115,四、感染预防和护理,注意个人卫生注射胰岛素时皮肤严格消毒观察感染发生的相关症状体征，及时处理,.,116,五、足部护理,护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理。,.,117,五、糖尿病足护理：,评估危险因素,1.既往足有溃疡史2.有神经病变的症状和体征3.有缺血性血管病变的症状和体征4.有严重的足畸型5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,.,118,五、糖尿病足的护理,1.足部的观察与检查,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：,.,119,五、糖尿病足的护理,2.促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。适度运动，促进血液循环。戒烟。3.选择合适鞋袜4.保持足部清洁5.预防外伤,.,120,六、药物护理（1）口服降