腋静脉穿刺置管

患者，91岁，女性右侧股骨颈骨折，意识障碍外周静脉穿刺困难，骨科请麻醉科会诊深静脉穿刺,什么鬼！,此时麻醉医生内心是崩溃的,腋静脉,全耀晨,上帝留给人类最佳的穿刺部位,内容简介,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉的解剖,腋静脉穿刺发展历史,腋静脉穿刺方法,1,2,3,4,腋静脉解剖,腋静脉是锁骨下静脉向外的延续。锁骨内侧为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。,腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。,胸小肌上下缘之间,胸小肌上缘至第一肋外侧缘,大圆肌腱下缘至胸小肌下缘,腋静脉分段,腋静脉解剖,国内首次报道应用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋静脉（万征等）,1998,腋静脉穿刺发展历史,首次报道腋静脉穿刺（Nichalls）,首次报道通过静脉造影指导腋静脉（Higano等）,Byrd提出在透视下腋静脉穿刺同年Magney提出了腋静脉穿刺体表定位,Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术,1996,1993,1992,1987,腋静脉穿刺发展历史,Magney等在1993年提出了腋静脉穿刺的体表定位。定位方法如下:先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1/3交点(C点)和B线的外中1/3交点(D点);取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮肤成3045夹角,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。这种方法也为许多国内外学者应用9,折腾,腋静脉穿刺发展历史,Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口,在胸三角沟内侧12cm处进针穿刺,如未能进入静脉,则在透视下找到第一肋,针头指向第一肋,由内向外不断进针直至进入静脉。,复杂,易压迫止血,特别适用老年人,解剖相对固定，穿刺成功率高,进入胸腔的可能性甚低,无挤压综合征,感染率低，护理方便,适用于气管插管或切开的患者,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,气胸、血胸、乳糜胸,血肿,神经损伤,感染,血栓,腋静脉穿刺并发症,TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantationJ.PACE.2001.24(4PtI):469-473AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:NodifferencebetweendualandsinglechambersystemsJ.BrHeartJ,1995,73:571.,腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较,超声引导下腋静脉穿刺术,让折腾复杂变得简单安全！,超声引导下腋静脉穿刺术,超声的基本操作,合适的探头类型适当的穿刺模式正确的穿刺方向,如何判断目标血管,动脉,静脉,血管短轴,血管短轴,血管短轴（彩色多普勒）,血流颜色只代表血流方向,如何判断目标血管,血管长轴,血管长轴（彩色多普勒）,如何判断目标血管,乏氏运动：Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作,如何判断穿刺方向,1、确认探头的标记,2、抬起探头的一侧来确认,标记,标记,如何判断穿刺成功,如何判断穿刺成功,置入导丝后确定导丝是否进入颈内静脉若在颈内静脉可重新放置导丝,防止进入颈内静脉的处理,误入颈内静脉导丝,具体穿刺流程,一、物品准备,建议使用腹腔镜套，有条件可穿手术衣穿刺,具体穿刺流程,二、消毒铺单,个人经验：同侧颈部也消毒，铺单时显露颈部,具体穿刺流程,三、超声下腋静脉定位,具体穿刺流程,平面内技术,平面外技术,Stone等的研究显示，在简易模型中，短轴能稍微减少穿刺时间，但是差异无显著性。长轴方法由于针杆大部分在超声探头内，所以容易看到针道，能掌握针的方向，提高穿刺成功率和降低术后并发症。,由于距离短，对熟练的医生而言，操作相对容易，用时相对短。对于经验不足的住院医生，由于不容易看到针尖，故动脉及周围组织损伤比较多见。,具体穿刺流程,四、确认导丝在腋静脉，且颈内静脉无导丝后拔针、扩皮,注意：扩皮需彻底,具体穿刺流程,五、置入导管并固定,具体穿刺流程,置管深度成人：1418cm小儿：颈内/锁骨下置管深度（见Table1）+23cm,具体穿刺流程,儿童颈内或锁骨下静脉置管深度,腋静脉穿刺展望,KumarA与ChuanA的研究证明超声引导下腋静脉穿刺术是一种安全有效的深静脉穿刺置管方法。,KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafetyJ.BestPrac