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病例分享&文献复习,肺栓塞,演讲者：黄长根,病例分享,439413,病例,病史：患者女性，65岁，因“反复胸闷、气喘两天”入院。患者两天前无明显诱因下出现胸闷、气喘，伴心悸，时有干咳、胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈阵发性隐痛，每次持续约数十分钟，自诉舌下含服“速效救心丸5粒”约一小时后可缓解，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐。患者一月前因左髌骨骨折，行“髌骨骨折切开复位内固定术”，术后制动一月。其他无特殊病史。,查体：T36.7，P103次/分，R20次/分，BP124/94mmHg，神志清，精神可，唇色无紫绀，甲状腺无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界不大，心率103次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，左下肢轻度非凹陷性肿胀，右下肢无肿胀。,病例,辅助检查：心电图：窦性心动过速TNI：0.21ng/mlD-二聚体：3037ug/L血气：PH7.44Pco238mmHgPo279mmHgLac1.6mmol/L胸片：无明显异常心脏彩超：无明显异常,病例,辅助检查：胸部血管CTA：左右肺动脉上下支多发栓塞右上肺小结节动脉粥样硬化,病例,病例,病例,病例,病例,病例,病例,病例,文献复习,肺栓塞,基本概念,肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)：以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)：指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。,基本概念,肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)：指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)：指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓），常见于下肢静脉及盆腔静脉。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE)：PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。,危险因素,静脉血栓形成三要素：血液淤滞血液高凝内膜损伤静脉血栓形成的危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素,危险因素,易栓倾向因子Vleiden(导致蛋白C活化抵抗)凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏,危险因素,常见的获得性危险因素：高龄肥胖长时间旅行妊娠VTE病史肿瘤急性感染抗磷脂抗体综合征真性红细胞增多症,动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病变）近期手术史和创伤或活动受限（如卒中)管状石膏固定患肢起搏器植入植入型心律转复除颤器(ICD)植入中心静脉置管口服避孕药或激素替代治疗,病理过程,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,病理过程,病理生理过程,呼吸生理的改变,肺泡死腔增大,通气受限,肺泡表面活性物质减少,V/Q比例失调低氧血症,病理生理过程,血流动力学的改变,肺血管床减少,血管阻力增加,肺动脉高压,心率加快血压下降,心输出量下降,急性右心衰,病理生理过程,神经体液介质的改变,生物活性物质释放,神经受体血管受体气道受体,呼吸困难加重心率加快,肺动脉高压加重血管通透性增加,临床表现,症状呼吸困难及气促（8090%）胸痛：胸膜炎样胸痛（4070%）心绞痛样疼痛（412%）咯血（1130%）：常为小咯血，大咯血少见晕厥（1120%）：可为PTE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咳嗽（2237%）：干咳或有少量白痰心悸（1018%）“PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%,临床表现,体征呼吸系统体征呼吸急促（70%）紫绀（1116%）肺部哮鸣音（5%）细湿啰音（1851%）肺不张及胸腔积液相应体征（2430%）循环系统体征心动过速（3040%）P2亢进或分裂（23%）颈静脉充盈或搏动（12%）血压下降,辅助检查,血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸片超声心动图外周血管超声多排CT肺血管造影磁共振成像（MRI）肺通气及灌注(V/Q)显像肺动脉造影,辅助检查,血浆D-二聚体有排除诊断价值，如低于500g/L，可基本排除急性PTE手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高,辅助检查,动脉血气分析诊断PTE的筛选性指标以卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准特点：低氧血症低碳酸血症P（A-a）O2增大注意：约20确诊为PTE的患者血气分析结果正常,辅助检查,心电图SQT征I导联S波加深、导联Q波显著和T波倒置、AVF及V1-4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意：动态观察更有意义心电图正常，不能排除本病,辅助检查,心电图SQT征I导联S波加深、导联Q波显著和T波倒置I导联导联,辅助检查,心电图、AVF及V1-4T波改变和ST段异常,辅助检查,心电图、AVF及V1-4T波改变和ST段异常,辅助检查,胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,辅助检查,盘状肺不张，膈肌抬高,肺梗死,胸片,辅助检查,超声心动图直接征象：肺动动脉近端血栓右心血栓间接征象：右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,辅助检查,外周血管超声DVT的直接征象：静脉不能被压陷静脉内无血流信号DVT的间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声,辅助检查,多排CT肺血管造影特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段直接征象：1、充盈缺损2、完全闭塞3、“轨道”征间接征象：1、肺少血征2、“马赛克”征3、胸腔积液4、中心肺动脉扩张,多排CT肺血管造影,辅助检查,辅助检查,多排CT肺血管造影,肺少血征,“马赛克”征,辅助检查,磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者,辅助检查,肺通气及灌注(V/Q)显像Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。Vn/Qo:通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。Vo/Qo:部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配，不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。,辅助检查,肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟,辅助检查,肺动脉造影,右下肺动脉栓塞治疗前,右下肺动脉溶栓治疗后,临床诊断评价评分表注：4分为高度可疑，4分为低度可疑,PTE诊断流程,PTE诊断流程,疑诊PTE,病史、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图,临床诊断评价4分,临床诊断评价4分,D-二聚体,正常,高,排除PTE,CT肺动脉造影,PTE的治疗,PTE治疗策略迅速准确地对患者进行危险度分层根据危险度分层制定相应的治疗策略,PTE的治疗,a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,PTE的治疗,急性肺栓塞危险分层,PTE的治疗,PTE治疗策略高危：溶栓或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗非高危：抗凝治疗,PTE的治疗,PTE治疗方法一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,PTE的治疗,PTE治疗方法一般处理监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化防止栓子再脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,PTE的治疗,PTE治疗方法呼吸循环支持治疗呼吸支持治疗经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气（注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰）避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PTE的治疗,PTE治疗方法呼吸循环支持治疗循环支持治疗右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗抗凝治疗方案,肝素、低分子肝素,至少5天(直到INR2),初始治疗（疑诊PE开始）,华法林(INR2.0-3.0),3月,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用华法林,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗抗凝禁忌证：活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝药：华法林普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗普通肝素的推荐用法：20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kgh）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.52.5倍，达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。第35天查血小板，以后每隔12天查血小板。,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗低分子肝素的推荐用法：根据体重给药，每日12次，皮下注射。疗程长于7天时查血小板，以后每隔23天查血小板法安明（达肝素钠）100U/kg，2次/日，200U/kg，1次/日克赛（依诺肝素）1mg/kg，2次/日速碧林（那屈肝素）86U/kg，2次/日,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗华发林的推荐用法：在肝素/低分子肝素开始应用后的第24小时内加用华法林初始剂量为35mg/d，与肝素和低分子肝素至少重叠5天当连续2天INR达2.03.0时，停肝素，疗程至少36个月,PTE的治疗,PTE治疗方法抗凝治疗抗凝治疗时程抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月栓子来源不明的首发病例：至少6个月复发、合并肺心病、存在危险因素（肿瘤）：12个月，甚至终生抗凝。,PTE的治疗,PTE治疗方法溶栓治疗溶栓的指证心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗溶栓的时间窗：14天内,PTE的治疗,PTE治疗方法溶栓治疗溶栓的禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺1个月内的神经外科或眼科手术2个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤难于控制的重度高血压,近期曾进行心肺复苏血小板计数低于10万妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全出血性疾病糖尿病出血性视网膜病变,PTE的治疗,PTE治疗方法溶栓治疗溶栓药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10