CPR及急救相关议题

2005CPR及急救相关议题,第四军医大学西京医院急诊中心宋祖军,指南版本院外、院内急救生存链复苏（复跳）用药复苏后用药应用与考试,2005CPR和ECC指南制订过程中的若干问题,序言,2005美国心脏协会（AHA）心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）与心血管急救（emergencycardiovascularcare,ECC），由38位专家讨论276个专题，基于循证医学方法，通过6天的讨论争端，最终达成共识，指南已于2005年12月在循环杂志面世。新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。,未定级别：,*研究刚刚开始*仍在进行的研究领域*不能推荐需要进一步研究（例如由赞成成反对不能推荐）,利益冲突的处理,有些专家承担了有关复苏方面的科研、发表论文及相关学术工作，确定了自己在复苏方面的的领导地位。因此，他们的工作由厂家赞助，由此产生了潜在的利益冲突。如科研、资金、讲演费、荣誉等。,最有争议问题VF时，按压与电击何者优先,1标准的做法是VF一律首先电击。2提出挑战的理由是：病人倒地到急救人员到现场时间45分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善预后。,推荐：,如心搏停止45分钟，在电击前先做3分钟CPR。首次VF几分钟内给予通气不重要。但对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心源性）。,共识,允许救助者将先做CPR只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间45分钟时，因此最终决定：当EMS反应时间的确超过45分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR。,存在问题未有足够证据,1是否本推荐可以用于住院患者心脏停搏。2电除颤前做多长时间的CPR较为理想。3VF持续多长后救助者就必须由先除颤改为先CPR。,症状疾病-急诊人的思路,急诊医疗程序变化,传统学科诊断治疗急诊医疗治疗诊断,看急症,急危重症,看疾病,急危重症,救命,诊断,先开枪后瞄准,已无内外科之分,急诊患者三分法,重,？,轻,潜在危险,一类,三类,二类,第二类患者管理,国内不完全统计,不典型（潜在危险）/年100余人次心跳呼吸骤停发生率25%最终死亡15人,不典型,严格排查严密监控,急诊医学,综合性,交叉性,科缘性,过去现在,急危重症从抢救到EICU,完善的生命监测体系,CIC中央站,急诊重症监护,快速的急诊检验设备,3-5分钟出结果,离子血气血糖,生化肝肾功心肌酶谱,危重病治疗设备,急诊医学,通科医生,危重病医学,灾害医学,毒理学,医学管理,合格,急诊医生培训计划3-1-3,3个月急诊适应性训练,3年的急诊接诊抢救观察重症病房的培养,1年的急诊病房培训,ACS,ACS症状特点,（1）胸骨后剧烈压榨性闷痛，可向左肩、臂放射、持续30分钟以上，常伴烦躁不安，冷汗、濒死感，含化硝酸甘油不能缓解。约占70%不典型者：疼痛向上腹部、颈部、下颌部放射占10%无痛者：多见于糖尿病,老年人,或服阻滞剂者.占20%典型的不典型,（2）充血性心力衰竭：广泛前壁心肌梗塞易引起急性左心衰竭；下壁，正后壁及右心室梗塞可引起右心衰竭。严重者可致心源性休克；（A）收缩压80mmHg或原有高血压收缩压比发病前降低80mmHg以上；（B）有脑及周围脏器灌注不足，如肢体发凉，皮肤湿冷，大汗淋漓，少尿等。,（3）心律失常在AMI发生24小时内，常易发生，50%以上的患者出现室性早搏，室速及室颤。如血供累及窦房结及房室结或希氏束，可出现窦性心动过缓及/或房室传导阻滞。（4）胃肠道症状，下壁梗塞时易发生上腹痛、恶心、呕吐。,基本背景知识,AMI和UA同属于ACS，病理生理特征是粥样斑块的破裂和脱落；ECG表现为STEMI，NSTEMI；NSTEMI诊断应有心肌标志物阳性；ACS易发生SCD。,缺血性心脏病,缺血性心脏病（ischemicheartdisease）包括稳定性心绞痛（stableanginapectoris，SAP）、不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、非Q波心肌梗死（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）和Q波心肌梗死（Q-wavemyocardialinfarction，QwMI）是一个连续体（continuum），在病理生理上呈波谱样分布（spectrum），彼此之间存在交叉，也有明显的差别。,缺血性心脏病的临床表现,稳定性心绞痛无症状心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗死心衰猝死,急性冠状动脉综合征的分型,一般认为，急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是包括不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QwMI）的一组病症。近来，许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），而将非Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）。,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,CK-MB正常上限的2倍,QwMI,NQMI,UAP,CK-MB正常上限的2倍,ACS治疗的首要目标,1.减少MI心肌坏死量，维持左室功能，防治心衰；2.防治心血管事件发生；3.治疗急性和危险的并发症；4.强调第1小时救治可显著降低病死率。,相关国际指南,AHA、ACC和ESC就STEMI、UA和NSTEMI做了院内治疗指南。ILCOR的ACS/AMI专题组就院内第1小时，特别是急诊科和院外ACS/AMI诊断治疗相关证据进行复习。因为评委关于ACS的救治的研究是住院病人而非急诊科和院外病人。根据定义，把研究的结论扩展到急诊科处理或院前处理需要7层面的证据。,ACS/AMI诊断试验,标准的ILCOR/AHA证据水平很大程度上与治疗干预相关，因此在评价精确的诊断证据时，评审者利用循证医学（CEBM）中心诊断试验的证据水平。ILCOR/AHA证据水平设计为“LOE”的证据水平。,在院前和进入急诊科头4-6小时，凭单一症状、体征和心肌标志物，对诊断AMI或缺血均不够敏感。12导ECG可能是ACS开始检诊要点。,ACS/AMI体征、症状诊断预后试验的特点,4CEBM.1B和9CEBM.2A研究认为：ACS/AMI体征、症状结合其它重要信息（生物标志物，危险因素，ECG和其它诊断试验）在院前、ED检诊、治疗研究决策时有用，但体征，症状不能独立诊断ACS/AMI。,心脏生物标志物对ACS/AMI诊断和预防,CK、CK-MB、TnI和TnT均为心肌标志物。在院前、ED4-6小时对疑及ACS/AMI的病人均应查心肌标志物，可大大提高心肌缺血和梗死的诊断敏感性，但对除外这些诊断不敏感。,12导ECG,训练有素的院前急救人员通过在ACS患者12导ECG可以准确地诊断急性STEMI。结合胸痛危险因素可以除外其它诊断。仅12导ECG遵照严格诊断标准在院前对STEMI的诊断有非常高的特异性。在急诊科仅12导ECG诊断STEMI敏感性相对低特异性高。,急性治疗干预,辅助治疗：氧疗SaO290%患者可吸氧。在急诊处理的最初6小时内对没有并发症的STEMI患者均可吸氧。,阿斯匹林（ASA）,急救人员对可疑ACS患者给予阿斯匹林（160-325mg）嚼服。8个RCT（LOE1）研究表明对ACS患者尽早给阿斯匹林，可大大降低死亡危险性，而且ASA是安全的。,肝素（1）,UA/NSTEMI在EDUA/NSTEMI患者除给阿斯匹林外，用低分子肝素是有好处的。症状发作后，何时给药证据不足。如果在有症状后/前24-36小时打算再灌注，推荐院内给予肝素。院外反对应用低分子肝素证据不足。,肝素（2）,STEMI年龄75岁，接受溶栓治疗的STEMI患者，低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗。如有肾功能不全，低分子肝素禁用。UFH（普通肝素）用于年龄大于75岁患者，作为溶栓辅助治疗。肝素可用于未再灌注治疗的STEMI患者，包括心脏血栓事件的高危因素和卧床久者。UFH，LMWH均可用。,现代溶栓药物,第一代溶栓药物,王兆钺.溶栓治疗的现状及研究进展.国外医学内科学分册.2000；27（8）：323,第二代及第三代溶栓药物,王兆钺.溶栓治疗的现状及研究进展.国外医学内科学分册.2000；27（8）：323,成人高级生命支持（ACLS）,急救基本功,规范+及时,1.CPR与高级人工气道,重视高质量不间断CPR复苏时，建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时，为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用。评估和判断气管导管位置（IIa级推荐）。,2.无脉性心脏骤停处理流程（1）,2.无脉性心脏骤停处理流程（2）,3.抢救复苏药物（1）,给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR。,3.复苏药物（2）,血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IV/IO途径给药一次。肾上腺素可每3-5分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。VF/无脉性VT时抗心律失常药物的使用：如胺碘酮，无胺碘酮时，可使用利多卡因。,3.复苏药物（3）,阿托品（1mgIV/IO，可给药3次）也可用于心脏停搏和缓慢的PEA，缓慢性心律失常的治疗：高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重复给予直至总量达3mg。若无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kgmin)静脉滴注，积极处理原发病。,4.同步直流电复律,快速心律失常的治疗：不稳定病人首选同步直流电复律。修改后的建议更为精炼简捷，可在不了解病人既往心功能的情况下使用。,5.复苏后支持治疗,心功能支持：常需应用血管活性药物。严格控制血糖控制性低温：新指南做出如下建议：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至3234，并维持1224h（IIa级推荐）。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能有益（级别IIb）。,激素,高压氧,脱水,抗凝,血液稀释,钙离子拮抗,冬眠,神经代谢调节,亚低温,鸡尾酒疗法,亚低温,冰帽,冰毯,冰衣,DifferentialDiagnosis,“6-Hs”6个HHypovolemia低血容量Hypoxemia低血氧Hydrogenion氢离子Hypo/hyperkalemia低钾/高钾血症Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温,DifferentialDiagnosis鉴别诊断,“5-Ts”5个TToxins毒素Tamponade心脏填塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosis:Coronary/pulmonary血栓形成：冠脉/肺动脉Trauma:Hypovolemia/increasedICP创伤：低血容量/增加的颅内压,CPR复苏程序与操作,ChainofSurvival,1判断患者反应,可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者，对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。,Tapthepersonontheshoulder.Ask,Areyouokay?,2启动EMS系统,Ifyoudontgetaresponse,havesomeonecall9-1-1oryourdesignatedemergencynumber（120）,ordoityourself.,通过拔打当地的急救电话启动EMS系统，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话。,3患者的体位,为实施CPR，判断复苏效果，须使患者仰卧在坚固的平（地）面上，如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。,4开放气道,为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。,（1）仰头抬颏法,把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。,（2）托颌法,5人工呼吸,开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。,（1）检查呼吸,Openthepatientsairwayandcheckforbreathing.,人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏，如急救者只人工呼吸，那么，通气频率应为1012/分。,（2）口对口呼吸,开始人工通气次数拟为2-5次。为减少胃胀气的发生，对大多数成人，规定在2秒钟以上给予10ml/kg（约500-600ml）潮气量可提供足够的氧合。,在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。,（3）口对鼻呼吸,用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果非常好。此法可避免与患者口唇直接接触。,（4）口对面罩呼吸,使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。,（5）球囊面罩装置,Ifthepatientisnotbreathing,givethepatienttwobreaths.,口咽管放置术（反向插入法）,6循环支持,检查颈动脉所需时间应在10秒钟以内。,（1）脉搏检查,评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应，非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。,（2）检查循环体征,对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心脏骤停时其他通气形式。,评价时间不要超过10秒钟，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。,1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及，方法是患者仰头后，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。,Checkforapulse,按压频率为100次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次/分。,（3）胸外按压,在气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气比率都为30:2，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5:1的比率。,固定恰当的按压位置，用手指触到靠近你一侧患者的胸廓下缘；手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；,（4）胸外按压技术：,将手掌贴在患者胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。无论手指是伸直，还是交叉在一起，都不应离开胸壁。,肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，有可能造成身体滚动，影响按压效果。,有效按压的标准：,对