08 口腔组织病理学讲义zzblx_jy14013

口腔执业助理医师考试辅导 口腔组织病理学(第十四单元) 第十四单元口腔颌面部肿瘤牙源性肿瘤是由成牙组织即牙源性上皮、牙源性间充质或牙源性上皮和间充质共同发生的一组肿瘤。它们主要发生于颌骨内，少数情况下也可发生于牙龈组织内（外周性肿瘤）。这组病损中包括发育异常、良性肿瘤和恶性肿瘤，生物学行为各异。牙源性肿瘤（一）成釉细胞瘤成釉细胞瘤占牙源性肿瘤的60%以上，是最常见的牙源性肿瘤。肿瘤内主要含成釉器样结构，但无釉质或其他牙体硬组织形成。大多数肿瘤发生于颌骨内，常导致颌骨的膨大和面部变形。虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高，也有恶变甚至远处转移的零星报道。WHO新分类将成釉细胞瘤分为4种临床病理行为不同的变异型，包括：实性/多囊型、骨外/外周型、促结缔组织增生型和单囊型。这些亚型在患者年龄、部位、影像学表现以及临床预后等方面均存在差异，因此应采用不同的治疗方法。1.实性或多囊型成釉细胞瘤 是指经典的骨内型成釉细胞瘤，可沿松质骨的骨小梁间隙向周围浸润，其波及范围往往超越X线所示的肿瘤边缘，若手术不充分极易复发。肿瘤常见于3049岁，下颌较上颌多见，其中下颌磨牙区和下颌升支部为最常见的发病部位。发生在上颌者以磨牙区多见。肿瘤生长缓慢。表现为无痛性、渐进性颌骨膨大。骨质受压则吸收变薄，压之有乒乓球样感。肿瘤区可出现牙松动、移位或脱落。肿瘤较大时可致面部变形。X线可表现为单房或多房性透射影，边界清楚，可见硬化带。肿瘤生长可导致牙移位、牙根吸收。伴有埋伏牙者可表现类似于含牙囊肿的X线特点。肉眼见肿瘤大小不一，可由小指头至小儿头般大。剖面常见有囊性和实性两种成分，通常在实性肿瘤的背景下，可有多处囊性区域，故也称多囊型。囊腔内含黄色或褐色液体。实性区呈白色或灰白色。组织学上，典型成釉细胞瘤的上皮岛或条索由两类细胞成分构成，一种为瘤巢周边的立方或柱状细胞，核呈栅栏状排列并远离基底膜；另一种位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，类似于星网状层细胞。成釉细胞瘤的组织结构和细胞形态变异较大，可有多种表现。（1）滤泡型：肿瘤形成孤立性上皮岛，上皮岛中心部由多边形或多角形细胞组成，这些细胞之间彼此疏松连接，类似于成釉器的星网状层，上皮岛周边围绕一层立方状或柱状细胞，类似于成釉细胞或前成釉细胞，细胞核呈栅栏状排列并远离基底膜，即极性倒置。上皮岛中央的星网状区常发生囊性变，形成小囊腔，囊腔增大时周边部细胞可被压成扁平状。滤泡之间的肿瘤间质为疏松结缔组织。（2）丛状型：肿瘤上皮增殖呈网状连接的上皮条索，其周边部位是一层立方或柱状细胞，被周边细胞包围的中心部细胞类似于星网状层细胞，但其含量较滤泡型者少。这型肿瘤发生囊性变是在肿瘤间质内，而不是上皮内囊性变。（3）棘皮瘤型：是指肿瘤上皮岛内呈现广泛的鳞状化生，有时见角化珠形成。常出现在滤泡型成釉细胞肿瘤内。（4）颗粒细胞型：肿瘤上皮细胞有时还可发生颗粒样变性，颗粒细胞可部分或全部取代肿瘤的星网状细胞。颗粒细胞大，呈立方状、柱状或圆形。其胞质丰富，充满嗜酸性颗粒，在超微结构和组织化学上类似于溶酶体。（5）基底细胞型：肿瘤上皮密集成团或呈树枝状，细胞小而一致，缺乏星网状细胞分化，较少见，需与基底细胞癌和颌骨内腺样囊性癌相鉴别。（6）角化成釉细胞瘤：肿瘤内出现广泛角化。镜下肿瘤由多个充满角化物的微小囊肿构成，衬里上皮以不全角化为主，并伴有乳头状增生，因此又称为乳头状角化成釉细胞瘤。上述组织学亚型中以滤泡型和丛状型最为常见，其中有些亚型往往混合出现。2.骨外或外周型成釉细胞瘤 发生于牙龈或牙槽黏膜，未侵犯颌骨，约占所有成釉细胞瘤的1.3%10%，患者平均年龄（男：52.9岁；女：50.6岁）显著高于骨内型成釉细胞瘤。组织学表现与骨内型成釉细胞瘤相同，肿瘤可完全位于牙龈的结缔组织内，与表面上皮无联系，有些病变却似乎与黏膜上皮融合或来源于黏膜上皮。由于其生长局限于牙龈，易于早期发现和手术切除，因此术后无复发。3.促结缔组织增生型成釉细胞瘤 是成釉细胞瘤的一种变异型，具有特殊的临床、X线和组织学表现。上下颌发生率相同，常发生于颌骨前部，仅有6%发生于下颌磨牙区。X线片上常见肿瘤边界不清，常表现为投射/阻射混合影，类似骨纤维性病损。大体观，肿瘤实性、质地韧，有砂粒感。镜下肿瘤以间质成分为主，挤压牙源性肿瘤上皮成分。肿瘤内结缔组织显著增生，胶原丰富，排列成扭曲的束状，可见玻璃样变，肿瘤性上皮岛或条索位于纤维束之间，上皮岛或条索周边细胞呈扁平状、排列紧密，有时中心呈漩涡状。邻近上皮的间质常发生黏液变性，间质内有时可见类骨小梁形成。目前认为其治疗方法应与实性或多囊型成釉细胞瘤相同。4.单囊型成釉细胞 曾被称为壁性成釉细胞瘤。它是指临床和X线表现单囊性颌骨改变，类似于颌骨囊肿，但组织学检查见其囊腔的衬里上皮可表现成釉细胞瘤样改变，增生的肿瘤结节可突入囊腔内和（或）浸润纤维组织囊壁。该型成釉细胞瘤多见于年龄在1029岁之间的青年人。好发于下颌磨牙区。采用刮治术后复发率较低。依据肿瘤的组成成分和结构不同，单囊型成釉细胞瘤又可分为3种组织学亚型：第型为单纯囊性型，囊壁仅见上皮衬里，表现成釉细胞瘤的典型形态特点，包括呈栅栏状排列的柱状基底细胞（核深染且远离基底膜）和排列松散的基底上细胞，即所谓的VickersGorlin标准；第型伴囊腔内瘤结节增殖，瘤结节多呈丛状型成釉细胞瘤的特点；第型肿瘤的纤维囊壁内有肿瘤浸润岛，可伴或不伴囊膜内瘤结节增殖。囊壁衬里上皮并非均一地表现成釉细胞瘤特点，局部区域可见较薄的、无特征的非角化上皮，伴感染区域上皮较厚，上皮钉突呈不规则状增殖。在纤维囊壁内常常可见程度不一的上皮下玻璃样变或透明带。由于第、第型肿瘤仅表现囊性或囊腔内生长，其生物学行为类似于发育性牙源性囊肿，故单纯刮治后一般不复发；但第型肿瘤因其纤维囊壁内存在肿瘤浸润，局部侵袭性可能类似于实性型成釉细胞瘤，因此其治疗原则应与后者相同。另外，有报道单囊型成釉细胞瘤可于术后多年复发，有的复发间隔甚至长达20余年，因此对术后患者作长期随访是必要的。成釉细胞瘤的病因不明，它可能来源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余，包括成釉器、Malassez上皮剩余、Serres上皮剩余、缩余釉上皮以及才源性囊肿的衬里上皮。还有人认为此瘤可发生于口腔黏膜上皮。【例题】组织学上，成釉细胞瘤的基本类型为（）。A.滤泡型和棘皮瘤型B.滤泡型和丛状型C.丛状型和棘皮瘤型D.滤泡型和颗粒细胞型E.丛状型和基底细胞型答疑编号700297140101【答案】B（二）牙源性角化囊性瘤2005年的WH0头颈部肿瘤分类中已将牙源性角化囊肿命名为牙源性角化囊性瘤，是一种良性、单囊或多囊、发生于颌骨内的牙源性肿瘤。临床上，牙源性角化囊肿患者的年龄分布较广，但好发在1029岁之间。男性较女性多见，病变多累及下颌磨牙及升支部。多发者约占10%左右。牙源性角化囊肿的生长方式特殊，主要沿颌骨前后方向生长，多数患者无明显症状，多在常规X线检查时偶然发现。有症状者主要表现为颌骨膨大，肿瘤继发感染时可出现疼痛、肿胀，伴瘘管形成时有脓或液体流出，有时甚至引起病理性骨折或神经麻木等症状。X线表现为单房或多房性透射区，边缘呈扇形切迹。肉眼见囊肿壁较薄，囊腔内常含有黄白色发亮的片状物或下酪样物质，有时囊液较稀薄，呈淡黄色或血性液体。牙源性角化囊性瘤具有独特的组织学特点：衬里上皮为较薄的、厚度一致的复层扁平上皮，常由58层细胞组成，一般无上皮钉突；上皮表面呈波浪状或皱褶状，表层角化多呈不全角化；棘细胞层较薄，常呈细胞内水肿；基底细胞层界线清楚，由柱状或立方状细胞组成，胞核着色深且远离基底膜，呈栅栏状排列；纤维性囊壁较薄，一般无炎症，但合并感染时，增厚的囊壁内有大量炎症细胞浸润，上皮可发生不规则增生，出现上皮钉突，角化消失；纤维组织囊壁内有时可见微小的子囊和（或）上皮岛。牙源性角化囊性瘤具有较高的术后复发倾向，原因为牙源性角化囊肿的囊壁薄、易破碎、手术难以完整摘除，而残留囊壁的上皮具有高度增殖能力，因而易引起复发。与复发相关的因素还有囊壁内可含有微小子囊或卫星囊，若手术残留，可继续长大形成囊肿；该肿瘤的生长具有局部侵袭性，可沿抗性较小的骨小梁之间呈指状外突性生长.若手术不彻底则易复发；部分病例可能来源于口腔黏膜上皮的基底细胞增殖，手术时如未将与囊肿粘连的口腔黏膜一并切除，具有高度增殖能力的基底细胞可引起复发。（三）牙瘤牙瘤是成牙组织的错构瘤或发育畸形，不是真性肿瘤。肿物内含有成熟的牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织。根据这些组织排列结构不同，可分为混合性牙瘤和组合性牙瘤两种。1.混合性牙瘤 多发生于儿童和青年，上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨牙区多见。活动性生长期可引起颌骨膨大。X线片表现为境界清楚的放射透光区，其中可见放射阻射性结节状钙化物。镜下见肿物内牙体组织成分排列紊乱，相互混杂，而无典型的牙结构。发育期的混合性牙瘤，与成釉细胞纤维瘤或成釉细胞纤维-牙瘤不易区别。肿物生长有自限性预后良好。2.组合性牙瘤 患者年龄较小，好发于上颌切牙-尖牙区。X线显示形态及数目不一的牙样物堆积在一起。镜下见肿物由许多牙样结构所组成，这些牙样结构虽然不同于正常牙，但牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓的排列如同正常牙的排列方式。【例题】肿瘤中形成成熟的牙齿组织，但排列紊乱并无典型牙齿结构，应诊断为（）。A.混合型牙瘤B.组合性牙瘤C.假性牙瘤D.畸形牙瘤E.以上都不是答疑编号700297140102【答案】A二、唾液腺肿瘤（一）多形性腺瘤（混合瘤）（1）是最常见的唾液腺肿瘤，占唾液腺上皮性肿瘤的51%，占其良性肿瘤的88%。（2）80%发生于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺罕见。（3）表现为生长缓慢的肿块，多数直径在25cm。（4）肿瘤呈不规则形，表面有结节，触之软硬不一，可活动。（5）肉眼见肿瘤多呈不规则结节状。可有完整、不完整的包膜。（6）光镜下以结构多形性而不是细胞多形性为特征。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮可以发生鳞状上皮化生。多形性腺瘤来自闰管或闰管储备细胞，它既可向上皮分化，又可向肌上皮细胞分化，肿瘤性肌上皮细胞进一步形成黏液软骨样组织，从而形成肿瘤的多形性结构。【例题】多形性腺瘤中可见下列结构，除了（）。A.腺管B.肌上皮团块C.筛孔样结构D.鳞状上皮化生E.钙化或骨化结构答疑编号700297140201【答案】C【例题】多形性腺瘤中上皮、肌上皮细胞与（）组织相混合。A.纤维样B.肌样C.粘液软骨样D.软骨骨样E.水肿样答疑编号700297140202【答案】C（二）黏液表皮样癌（1）黏液表皮样癌是由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的恶性唾液腺上皮性肿瘤，约占唾液腺恶性肿瘤的30%。女性比男性多见。（2）90%发生于腮腺，下颌下腺及舌下腺少见；小唾液腺最常见于腭部，其次为磨牙后腺、舌腺、唇腺和颊腺；极少数发生于颌骨内。（3）临床为生长缓慢的无痛性肿块，可长达10年以上，肿物直径多在24cm，形态不规则，活动度较差，质地中等硬，部分区域有囊性感。（4）光镜观察，肿瘤实质由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞构成。（5）根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度，黏液表皮样癌分为了种类型：高分化（低度恶性）型：黏液细胞和表皮样细胞为主，占肿瘤细胞的50%以上，中间细胞较少。低分化（高度恶性）型：构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞，黏液细胞较少，低于10%，散在于表皮样细胞之间。肿瘤细胞异形性及核分裂象明显。中分化（中度恶性）型：介于上述两型之间。【例题】腮腺肿瘤，镜下见肿物由粘液细胞、鳞状细胞和体积较小、核深染的细胞组成，形成大小不等的囊性腔隙，有黏液聚积并有间质炎症反应。最可能的病理诊断是（）。A.黏液表皮样癌B.腺样囊腺癌C.多形性腺瘤D.蛋形性腺瘤E.肌上皮瘤答疑编号700297140203【答案】A【例题】含中间细胞的腺肿瘤是（）。A.黏液表皮样癌B.腺样囊性癌C.多形性低度恶性腺癌D.腺泡细胞癌E.腺癌答疑编号700297140204【答案】A【解析】A：由黏液细胞，表皮样细胞和中间细胞构成为黏液表皮样癌的病理学特征。B：肿瘤由导管上皮和肌上皮组成为腺样囊性癌的病理特征。C：细胞形态学上的一致性与组织结构的多样性为多形性低度恶性腺癌的病理学特点。D：腺泡细胞癌的病理学特征是肿瘤细胞含特征性嗜碱性粒。综上，本题选A。（三）腺样囊性癌（1）腺样囊性癌又称为圆柱瘤。约占唾液腺恶性肿瘤的27%。4060岁多见。无明显性别差异。腺样囊性癌生长缓慢，病期较长，呈圆形或结节状，质地中等硬。由于此瘤呈浸润性生长。肿瘤浸润周围神经可引起疼痛和神经麻痹。（2）光镜观察，肿瘤实质细胞主要为导管内衬上皮细胞和变异肌上皮细胞。（3）腺性（筛状）型：主要特点是肿瘤细胞团块内含有筛孔状囊样腔隙，与藕的断面相似；筛孔内充满嗜酸或嗜碱性黏液样物质，腔隙周围有基底膜样结构。管状型：主要特点是以肿瘤细胞形成小管状或条索状结构为主；管状结构的内层衬有导管细胞，外层为肿瘤性肌上皮细胞。实性型：肿瘤细胞排列成大小不等的上皮团，大的团块中心组织可变性坏死，管状和筛孔状结构较少。【例题】女，58岁，硬腭部出现一小的包块，约1cm，偶有轻微不适。镜下可见肿瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则的上皮团块，呈筛孔状排列，筛孔中心为黏液样组织，嗜酸性染色。病理诊断为（）。A.肌上皮瘤B.黏液表皮样癌C.腺淋巴瘤D.多形性腺瘤E.腺样囊性癌答疑编号700297140205【答案】E三、口腔黏膜癌口腔癌即口腔黏膜的鳞状细胞癌，约占口腔恶性肿瘤的90%。（一）鳞状细胞癌鳞状细胞癌是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤，有早期、广泛淋巴结转移的倾向，且主要发生在4060岁的烟酒嗜好者。主要病理变化是异常增生的上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。具有形成细胞间桥和不同程度角化的特点。世界卫生组织（WH0，2005）根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核的