贺银成总结的病例分析模板

贺银成总结的病例分析诊断公式贺银成总结病史收集与病例分析模板一.现病史10分11 .与主诉水平相应的鉴别查询8分(1)病因诱因(感冒、饮食、药物外伤、情志疲劳等) 2分(2)主要症状特征(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间) 3点(3)伴随症状(其他23种症状) 2点(4)全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分22 .诊疗经过2点(1)是否曾在其他医院就诊，做过哪些检查1分(2)药物治疗情况，疗效如何1分？二.既往病史3分(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史1分(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症) 2点此外，考官的印象是2分病历收集解答注意事项：1 .解答时间紧张，合理分配时间：2 .严格按照形式解答：标题、序列号、直排3 .笔迹漂亮4 .诊断不包括在评分中，但不能合格(例如呼吸道症状被诊断为泌尿系统疾病)，合格者是否会留下印象消化系统疾病诊断式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、块1 .急慢性胃炎=饮食污染和刺激物腹痛、腹胀、恶心呕吐2 .胃食管反流病=反酸胸骨后烧灼感胃镜检查食管下段红色条纹状糜烂带(烧心、反酸、进食)3 .消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规则性上腹痛(餐后疼痛)吐血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时疼痛(饭后4小时以上)或夜间疼痛吐血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突然剧烈腹痛(腹膜炎征象) x线横膈膜下有游离气体4 .食管胃底静脉曲张=上消化道大出血既往肝病史5 .细菌性痢疾=不洁饮食腹痛黏液脓血便急性后重6 .溃疡性结肠炎=左下腹痛黏液脓血便(便意，便后缓解)抗生素治疗无效：柳氮磺吡啶(SASP )7 .急性胰腺炎(浮肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病持续上腹痛、腰弯疼痛减轻淀粉酶检查急性胰腺炎(出血坏死型)=浮肿型症状腰腋部或脐周紫癜腹穿洗肉水样液体血糖高(10.0以上)。血钙偏低(2.25mmol/L )(1)出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，反而可能降低。 优先超声检查，确定CT检查(2)1周内测定血淀粉酶，测定脂肪酶1周以上8 .幽门闭塞=呕吐宿食振水音9 .肝硬化=肝炎病史门静脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)超声波(肝脏缩小)。10 .胆囊炎=阵发性右上腹部疼痛墨菲症阳性恶心呕吐11 .胆石症=阵发性右上腹部疼痛墨菲症阳性b超回声团，声影12 .肝外胆管结石=螳螂三征(腹痛寒战高热黄疸)急性梗阻性化脓性胆管炎)=柴胡三联症休克表现为精神症状(如表情淡漠、昏迷)五联症13 .急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛松点压痛(膨胀痛，呼吸困难) WBC(2)肠梗阻=腹痛吐张闭x线(香蕉/水平)病因：机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运：单纯性和狭窄性(有无血运障碍，肠壁色)程度：完整性和不完整性部位：高位(空肠以上，吐胆汁)低位(回肠末端和结肠，吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡史突然上腹部剧痛腹膜刺激症膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血闭经历下腹部剧痛(宫颈举痛)绒毛膜促性腺激素()(5)卵巢囊肿茎扭转=体位变化突然腹痛囊性肿物(6)急性盆腔炎=子宫刮除手术史白带异常下腹痛、下腹剧痛(宫颈剧痛)脓性分泌物14 .消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人黑便床影慢性溃疡疼痛规律改变上腹痛腹块消瘦左锁骨上淋巴结肿大(2)食道癌=进行性吞咽困难(中晚期)胸骨后烧灼样疼痛(早期)食物呛到(3)肝癌=肝炎病史肝区疼痛AFP肝大质硬腹水超声占位(4)结直肠癌=直肠刺激症状是指带血脓血而变瘦的大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、灌注口周围癌)=老年人无痛、进行性黄疸黏土色大便皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人消瘦排便习惯改变CEA腹部肿瘤(左、溃疡型/右)。 肿块型)15 .肛门直肠良性病变(1)内痔=无痛性便血带血静脉样团块(2)外痔=肛痛便血肛门口触痛肿物(3)肛门破裂=便时便后肛门剧痛于肛门的裂缝16 .腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤血尿肝破裂=右腹部外伤腹膜刺激症移动性浊音脾破裂=左腰部外伤全腹痛腹腔内出血肠破裂=腹部外伤腹膜刺激症穿刺蛋黄液体17 .腹外疝(斜疝)=老年男性腹压上升右下腹肿物进入阴囊进一步检查消化系统疾病1 .胃镜、结肠镜、直肠镜2 .消化道造影3 .腹部超声波、CT4 .立位腹平片5 .粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6 .惠普检查7 .腹腔穿刺8 .淋巴结活检或肝活检(病理检查)9 .实验室检查：(1)血尿淀粉酶胰腺炎(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原肿瘤(3)血尿检测、肝肾功能、电解质、血气分析消化系统治疗原则一、病因治疗(1)溃疡： PPI类抑酸药物优先，可加入黏膜保护剂，幽门螺杆菌感染和除菌治疗，三联疗法或四联疗法： PPI，胶体铋联合两种抗生素(2)应用广泛抗生素抗感染治疗、抗休克；(3)闭塞、腹膜炎：禁食、胃肠减压(4)维持水电解质、酸碱平衡二、对症疗法：解热、止痛三、手术：切除或修补四、肿瘤(1)手术治疗(2)放疗化疗免疫治疗中医药治疗呼吸道疾病诊断仪式1 .急性上呼吸道感染=咽痛咳嗽发热2 .肺炎(1)大叶性肺炎=成人感冒高热咳嗽痰(2)克雷伯菌肺炎=咳砖红色痰x线管腔(3)支原体肺炎=儿童刺激性干咳关节痛抗生素无效(4)支气管肺炎=婴幼儿发热呼吸困难症状(鼻翼煽动、三凹症阳性)(5)金色葡萄球菌肺炎=高热胸痛脓血痰x线片3 .结核病(1)肺结核=青壮年咯血午后低热夜间盗汗抗生素治疗无明显效果(2)结核性胸膜炎=结核胸膜积液征候(胸痛的声音不再颤抖的叩诊实音/呼吸音消失)。(3)结核性心包炎=结核心包积液征候(心前区痛呼吸困难上腹部膨胀、下肢浮肿)(4)肠结核=结核腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)(5)结核性腹膜炎=结核腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔软感)(6)肾结核=结核膀胱刺激症肾实质变薄而被破坏4 .支气管扩张=小时候，有麻疹、百日咳和支气管肺炎的延迟经历，咳嗽浓痰咯血5.COPD=老年人(吸烟史)咳嗽、痰、喘状胸肺功能检查(1秒率FEV1/FVCp% )6 .肺脓肿=浓臭痰高热x线/CT显示液水平7 .肺癌=中老年痰中血刺激性咳嗽消瘦x线毛刺8 .肺心病=慢性肺病史心脏扩大(肺心病)进化顺序：慢性肺气肿肺心病9 .支气管哮喘=阵发性或周期性哮喘的听诊哮喘声过敏史10 .呼吸衰竭=慢性肺疾病史紫绀血液分析指标型： PaO260mgHg，PaCO2正常诱发重症肺炎型： PaO260mgHg，PaCO2 50mgHg慢化肺诱发11 .胸部闭合性损伤(1)张力性气胸=胸外伤史广泛的皮下气肿(握雪感)脏器错位探诊鼓音呼吸音消失(2)血胸=胸外伤史器官偏移诊断浊音呼吸音减弱，x线肋膈角消失，弓状高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史骨擦音呼吸道疾病检查项目1 .胸部x光片，胸部CT2.PPD，血沉3 .痰培养药敏试验，痰找结核菌4 .肺功能5 .肝肾功能6 .血气分析7 .纤维支气管镜8 .痰液脱落细胞检查9 .淋巴结活检10 .血常规、电解质呼吸道治疗原则1 .一般治疗：休息、强化营养、预防感染、吸氧2 .对症疗法/药物治疗(1)抗感染治疗：使用广泛抗生素或联合用药(2)抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程(3)抗休克：扩张，使用血管活性药物(4)抑制咯血：垂体后叶素(5)退热、止咳、平喘、祛痰；(6)纠正酸碱平衡失调3 .肿瘤(肺癌)(1)手术治疗(2)放疗化疗免疫治疗中医药治疗循环系统疾病诊断仪式1 .冠心病=胸骨后压迫性疼痛(1)心绞痛=胸骨后压迫性疼痛30分钟，35分钟/次，休息或含硝酸甘油可缓解ECG:ST段水平的下降(2)心梗=胸骨后压迫性疼痛30分钟，即使休息或放入硝酸甘油，也无法缓解汗水濒死感的ECG:ST段背弓的抬高V1V6宽幅前壁性V1V3前隔壁V3V5限定前壁V5V6前侧壁、aVF下壁、aVL高壁心功能Killip等级：评价急性心肌梗死者心功能I类：肺部无罗音级：肺部罗音不足50%的肺野级：肺部罗音在50%以上的肺野(肺水肿)级：心源性休克2 .高血压=头晕、心悸、胸闷、收缩压、舒张压指标高级别3 :级别1 :级别140159/9099第2级： 160-179/100-109级级别180/110或更高高风险、高风险分层一级第2级第三类没有其他危险因素危险低面临危险高危人群1-2危险因素面临危险面临危险高危人群3个因素或糖尿病或靶器官损害高危人群高危人群高危人群有并发症高危人群高危人群高危人群高危：并发症和三级高危： 2级靶器官损害3 .心力衰竭=左肺(循环)，右体(循环)左心衰竭=咳嗽粉红色泡沫样痰呼吸困难(夜间卧床、坐下呼吸、活动后)右心衰=颈静脉曲张双下肢水肿肝大心功能等级(慢性心力衰竭)纽约等级： I级：日常不受限制第ii类：活动受到轻度限制级：活动明显受到限制级：休息时出现症状左心衰竭右心衰竭=全心衰竭4 .心律失常(1)心房颤动=心率绝对不均匀脉搏短的f波的第一心音的强弱不同(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心悸突发性ECG (逆行p波，心率160-250次)(3)阵发性室性心动过速=突发性心动过速既往发作史ECG (连续3次以上快速广泛畸形的QRS波室获得/室性融合波)。(4)其他：见第三站心电图学部分5 .心脏瓣膜病(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)急性大量咯血，粉红色泡沫痰梨形心轰鸣样杂音(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰竭或全衰退中心部粗糙的全收缩期吹风样杂音，传至腋下或左肩下角(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难、心绞痛、晕厥、喷射性噪音传达到颈部(4)主动脉瓣关闭不全=心悸心绞痛夜间阵发性呼吸困难Austin Flint噪声周围血管特征(水冲、Musset特征、颈动脉变动明显，毛细血管搏动特征、动脉枪击音及Duroziez特征)。瓣膜出现时期开闭阀门噪声性质二尖瓣狭窄扩张期打开轰音先生二尖瓣关闭不全收缩期关吹的样子主动脉瓣狭窄收缩期打开喷射模式主动脉瓣关闭不全扩张期关叹一口气休克征候=P BP脉搏细速四肢凉(1)失血性休克=休克征象出血(2)心源性休克=休克征象左心衰竭心血管系统检查1 .心电图、动态心电图2 .超声心动图3 .胸部x光4 .眼底检查(高血压)、放射性核素5 .心肌酶谱6 .血气分析7 .血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8 .心导管9 .冠脉造影心肌坏死标志物(肌红蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB )心血管系统疾病治疗原则一般治疗：注意休息，改变生活方式(戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动)、监控、护理2 .高血压：(1)利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体阻滞剂(2)抑制心力衰竭、糖尿病、脑血管疾病、肾衰竭、冠心病等并发症3 .冠心病：对症疗法：控制心律失常，改善心功能，预防心梗溶栓或介入治疗控制休克，纠正心力衰竭抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4 .心房颤动：药物复律，氨基碘酮的选择。 放慢心室律，选择西格兰5 .心力衰竭：利尿、ACEI、受体阻断剂、阳性肌力药物(地高辛、地高辛和地高辛类、多巴胺、肉豆蔻酸)、心脏起搏器6 .瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等泌尿系统疾病诊断式1 .肾小球疾病：眼睑/颜面水肿青少年链球菌感染时C3降低血尿、蛋白尿高血压(比较：肝水肿、心源性水肿和肾源性水肿的差异)。2 .尿路感染(1)肾盂肾炎=女性腰痛发热脓尿、白细胞管型(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史膀胱刺激症反复发作腰痛发热肾区叩击痛WBC(3)下尿路感染=已婚女性发热膀胱刺激症3 .肾结石：活动后出