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附表1-1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人): 地 址: 申请核定项目类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其他提交文件目录:(1)选址报告; ( )(2)可行性研究报告; ( )(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )(4)其他。 ( )设置单位(人): （章）附表1-2设置地 的区、县（市）卫生计生行政部门意 见年 月 日 （章）审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日资 信 证 明设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流 动 资 金来源和数额主 管 财 务单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（公章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明_卫生计生委（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签字 年 月 日人事关系 所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 设置医疗机构批准书 批准文号：长卫政函字( )第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类 别： 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象：诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其 他： 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关： (章) 年 月 日医疗机构名称申请核定表设置单位(人) (章)地 址: 邮编: 电话:申请核定名称: 备注：1、类别 2、性质 3、床位 4、服务对象 5、其他设置地的区、县(市)卫生计生行政部门初审意见:(章) 年 月 日
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