防腐蚀作业资质申请表格

附件1：防腐蚀作业资质申请表防腐蚀作业资质申 请 表单 位 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日中国工业防腐蚀技术协会制填 报 说 明一、本表用于防腐蚀作业单位首次申请防腐蚀作业资质或申请资质范围扩大、期满换证。二、本表应使用计算机打印，或使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整。三、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用A4型纸装订成册。四、本表可在协会网站（）下载。一、防腐蚀作业资质申请书中国工业防腐蚀技术协会： 我单位为提高防腐蚀水平，以更好地从事防腐蚀业务，特申请以下业务范围内的防腐蚀作业资质，请予以受理。附：申请内容 申请单位（公章） 年 月 日申 请 内 容单位名称办公地址邮编法人代表电话申请类别首次申请 扩大范围 升级 期满换证申请防腐蚀作业资质等级级申请的防腐蚀作业资质范围1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 法定代表人签字： （公章） 年 月 日注： 申请的防腐蚀资质范围可参考本申请表第十四部分防腐蚀作业专业模块类别填写二、单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的防腐蚀作业资质申请表及附件材料的全部数据内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次防腐蚀作业资质申请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 单位法定代表人：（签名） 年 月 日三、单位基本情况单 位 名 称（中文）（英文）单位注册地址（中文）（英文）单位通讯地址 邮政编码联系人联 系 电 话传 真营业执照注册号企 业 类 型成立时间 年 月 日企 业 网 址电子邮箱法定代表人职务职称企 业 经 理职务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况企业总人数 人；其中技术、管理人员 人，防腐蚀作业人员 人工 程技 术人 员防腐蚀相关专业总人数 ，其中持有防腐蚀作业责任工程师资格 人其 中（持证）高级职称 人中级 人初级职称 人其他：职 业（项目）经 理人 项目管理人员总数 人，其中持证 人其 中（持证）高级职业（项目）经理 名准职业（项目）经理 人中级职业（项目）经理 名防腐蚀 作业人员防腐蚀工总数 人，其中持证（防腐蚀工） 人其 中（持证）高级防腐蚀技师 名高级工 名防腐蚀技师 名中级工、初级工 名财务经营注册资本万元资产总额万元固定资产万元流动资产 万元最近三年防腐蚀作业项目结算收入万元（ 年）万元（ 年）万元（ 年）企业管理企业管理体系（按照体系，选）ISO9000 ISO18000 ISO18000H.S.E 企业管理制度 其他：行业信用评价（）级别： 未进行信用评价自主科技成果（）科学技术奖 项 专利技术 项 技术鉴定 项 以上皆无 从事防腐蚀年限年最近三年重大安全事故情况发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人原防腐蚀作业资质等级及批准时间资质等级批准时间资质范围原资质证书编号CIATA注：1.单位填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准； 2.单位类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。四、单 位 简 介注：本简介可复制加页。五、单位总负责人简历姓名性别出生年月 年 月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日六、技术负责人简历姓名性别出生年月 年 月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、单位有职称的技术和经济管理人员名单序号姓 名学 历职 称身份证号码毕业时间院校专业注：1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；附相应的证书复印件 2.本名单可复制加页。八、单位防腐蚀职业（项目）经理人名单序号姓 名身份证号码专 业证 书 编 号注： 1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写； 2、附证书复印件 3、本表可复制加页。九、单位持职业资格证书的防腐蚀作业人员名单序号姓 名身份证号码职 业级 别证 书 编 号注：1、本表按职业分类填写； 2.本名单可复制加页。十、自有主要装备、检测设备序号设备及仪器名称型号数 量（台）功 率（千瓦）原价值（万元）注：本表可复制加页。十一、防腐蚀业绩一览表序号项目名称规 模完成时间质量评定结果工程量(m2或km等)结算价格(万元)注：1.本表按完成时间先后，填写本单位主要业绩； 2.本表可复制加页；3.申请升级、扩大范围及换证的单位填写近三年的业绩。十二、代表项目情况项目之一项目名称合同编号项目地址项目简介项目规模防腐作业专业模块类别工程量（单位： ）合同价 万元结算价 万元项目组织方式总承包 专业防腐蚀分承包 劳务分承包开工时间 年 月 日完成时间 年 月 日质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明项目之二项目名称合同编号项目地址项目简介项目规模防腐作业专业模块类别工程量（单位： ）合同价 万元结算价 万元项目组织方式总承包 专业防腐蚀分承包 劳务分承包开工时间 年 月 日完成时间 年 月 日质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明注：1.申请范围中每一专业模块填写一项 2.本表可复制加页 3.申请升级、扩大范围及换证的单位填写近三年的业绩。十三 防腐蚀作业资质申请报告应附文字资料清单1、申请单位营业执照（复印件）；2、有关规章制度或质量体系（目录）；3、所执行的规范或标准（标准号及名称）；4、有关装备和检测仪器的操作规程（目录）；5、相关防腐蚀岗位的岗位责任制（目录）；6、有关防腐蚀的安全操作规程制度和防范措施（目录）；7、申请表中的主要技术人员、管理人员及防腐蚀作业人员的资格证书（复印件）；8、主要业绩证明材料（复印件）；9、获奖证书（复印件）；10、其它有关材料。十四 防腐蚀作业专业模块类别（参考填写）（1） 涂层涂装（2） 砖板衬里（3） 橡胶衬里（4） 塑料衬里及塑料设备加工制作（5） 玻璃钢衬里及玻璃钢设备制作（6） 金属热喷涂（7） 非金属热喷涂（8） 电化学保护（阴极保护、阳极保护）（9） 防腐地坪（10）化学清洗（11）腐蚀检验检测、监测（12）保温（13）其它十五 企业应有的国家相关安全、化学品、职业病防治及劳动保护等方面的法律法规（1） 中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第70号）（2） 危险化学品安全管理条例（中华人民共和国国务院令第344号）（3） 危险化学品安全管理条例实施细则（4） 使用有毒化学品作业场所劳动保护条例（中华人民共和国国务院令第352号）（5） 易燃、易爆化学品消防安全监督管理办法（6） 中华人民共和国职业病防治法（中华人民共和国主席令第60号）（7） 化学品安全技术说明书编写规定