浙江省安全交流情况第三期

1/9浙江省安全交流情况第三期按1月25日，国电电力建设研究所发生一起外包单位人员高空坠落事故，一名临时工死亡。该起事故发生在科研院所，已属多年少见，为引起公司系统各单位及各科研院所高度重视吸取教训、加强安全管理，特发此通报。经调查此次事故暴露出安全生产管理方面的诸多漏洞。1、对外包单位施工资质审查不到位，没有严格检查外包单位施工业绩和近三年安全施工记录，没有认真检查外包单位施工负责人、技术人员和作业工人的工作经历并建立完整的档案。2、没有按相关规定对外包单位工作负责人、技术人员和安全员进行全面的安全技术交底，工程承包合同和安全管理协议不规范、不严谨，对外包队伍管理重视不够。3、检查落实外包单位的现场安全措施不到位，现场安全监督没有形成常态机制，存在“以包代管”现象。为吸取事故教训提出如下要求1、公司系统各单位，要深刻吸取本次事故教训，强化安全风险意识，加强对承发包工程和外包队伍的安全监督与管理，切实履行发包方应尽的安全职责，堵塞安全管理漏洞，防止同类事故的再次发生。2、公司系统各科研院所要严格按公司安全生产各项规程规定，正确处理好安全和企业效益、队伍稳定之间2/9的关系，始终把安全放在一切工作的首位。要切实加强本单位安全管理，提高全体人员对安全生产极端重要性的认识，全面落实安全生产责任制，完善各项规章制度。加强安全教育和培训，提高职工的自我保护意识和安全防范技能。3、公司系统各科研院所要按照国家和公司有关规定，严格审查外包单位施工资质和安全管理能力，规范外包合同管理和企业内部审批程序，确保外包合同合法有效，内容清晰明确。4、要认真履行好发包方的安全管理职责，加强对工作现场的安全检查和管理，检查、督促外包单位落实作业现场安全管理措施和技术措施，杜绝“以包代管”。5、电建所对事故进行了深刻反思，公司系统各单位及科研院所要认真体会，举一反三，吸取教训，采取必要的措施，确保人身安全。附件国电电力建设研究所人身死亡事故调查报告书摘要电建所关于外包单位发生人身死亡事故调查处理情况的报告一、事故经过2016年1月25日上午10时5分，四川省岳池电力建设总公司第三公司二处（以下简称岳池电建公司二处）3/9在国电电力建设研究所（以下简称电建所）良乡杆塔试验基地拆除试验塔施工中，送电工曲木布拉（彝族，岳池电建公司二处聘用的临时工）准备拆塔挂吊点时，在攀爬过程中失去安全带的保护，从铁塔上约42米高处坠落至地面。当时，现场施工人员立即拨打了120急救中心。10点20分，120急救车到达事故现场，经120医护人员现场检查，伤者曲木布拉已经死亡。二、事故原因分析事故发生后，电建所总工程师杨建平、所长助理李正、赵宏扬，电网技术中心主任程永锋、副主任崔赤和安全管理人员及岳池电建公司二处经理夏强立即到达现场，听取事故现场人员的介绍，初步了解和分析了事故情况和原因，并召开了现场办公会，成立了由所长助理李正同志为组长的电建所事故调查处理小组。由于出现了死亡事故，电建所按有关规定向公安部门报了案。事故发生的第二天，事故调查处理小组召开了所属单位第一责任人、安全员和杆塔试验站全体人员（包括外包队伍）参加的安全分析现场会。会议认真分析了此次事故发生的原因，要求各单位深刻吸取本次事故教训，对全所职工进行安全教育，提高安全意识。并对电网技术中心杆塔试验站和岳池电建公司二处提出了具体整改措施要求。事故的直接原因主要有以下四点4/91、作业人员在杆塔上转位时，未系好安全带，动作失稳，从高处坠落，是造成事故发生的直接原因；2、作业人员的安全生产意识和自我保护意识淡薄，以致在高处作业转位时，违章作业，失去安全带的保护，是造成事故发生的根本原因；3、施工现场缺乏全面的安全防范措施，没有严格执行安全监督检查制度。4、岳池电建公司二处疏于安全管理，现场安全监察不到位，没有要求作业人员在任何时候都不能失去保护是这起事故发生的另一个原因。事故的间接原因主要有以下四条1、电建所对外包单位的管理、外包单位的资质审查和签约不严，岳池电力建设总公司只具有送变电二级施工资质。只能承接220千伏及以下电压等级输电线路的施工，而电建所的试验铁塔是一基500千伏输电线路的铁塔。在施工队伍资质不够的条件与其签订了承包合同，为事故的发生埋下了隐患。且部分合同条款有欠严谨，也存在一定漏洞。2、开工前没按有关规定专门对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行全面的安全技术交底，更缺乏完整的记录。5/93、电建所的杆塔试验，高空作业较多，虽然每次作业时要求承包方有安全员现场监督作业，本所的员工也要发挥安全监督和技术把关的作用。但很少进行专门的安全技术交底，很少检查承包方的安全措施，作为甲方应有的现场安全监督没有形成常态机制，存在“以包代管”的思想和麻痹思想。4、电建所和承包方签订的安全生产和管理协议，由于认知水平上的差距，在安全生产职责的划分、落实安全生产措施，确定安全监督人员以及安全生产的监督与协调等方面，所签订的安全管理协议没有完全符合国家电网公司电力建设工程分包、劳务分包及临时用工管理规定（试行）。三、防范措施针对此次事故，电建所组织全体员工召开安全会，学习国家电网公司电力安全工作规程（电力线路部分），认真查找存在的不安全因素与问题，制定整改措施，并进行了整改；岳池电建公司二处组织新到京员工进行安全学习，并进行了军训，提高了员工的组织纪律性和安全意识，明确各自分工及职责，要求员工严格按照操作规程作业，规范员工的管理。为消除事故隐患，杜绝类似事故的发生，完善了安全防护用品和设施，提出如下整改措施1、电建所要严格履行外包工程资质审查程序，杜绝6/9超资质承包工程，并严格履行规程的有关规定，认真进行各项交底，并做好纪录；2、电网技术中心杆塔试验站和岳池电建公司二处领导对员工进一步加强和规范岗前技能培训，加强安全知识教育；2、电网技术中心杆塔试验站进一步加强对员工的管理，组织员工学习国家电网公司电力安全工作规程（电力线路部分），并必须严格执行；3、电网技术中心杆塔试验站进一步落实安全例会制度和技术、安全交底制度，认真落实班前例会、周例会和月例会。在每一基塔试验前，严格进行技术、安全交底，并执行交底签字确认程序，认真做好交底记录；4、进一步完善试验作业条件，使试验作业使用工具、设备，以及劳动保护设施和防护用品的配备等要符合安全要求，对于有安全隐患或功能有缺陷的一律停用；5、严格执行安全检查和监督制度，切实做好试验现场施工的安全管理。6、在杆塔高空作业时，采用有后背绳的双保险安全带，人员在转位时，手扶的构件牢固，且不得失去后背保护绳的保护。四、对事故的责任分析和对责任者的处理意见经北京市房山区安全生产监督管理局调查认定，此7/9事故属于生产安全事故，高空作业人员曲木布拉违章操作，负有事故的直接责任；岳池电建公司二处领导，对施工现场安全管理不到位，施工现场缺少全面的安全防护措施，没有严格执行安全监督检查制度，未对施工人员进行岗前安全教育培训，负有管理责任。1、北京市房山区安全生产监督管理局，2016年1月26日对四川省岳池电力建设总公司第三公司二处下达了强制措施决定书，下令停工。待验收合格，申请复工后方可施工。2、北京市房山区安全生产监督管理局，2016年2月8日对四川省岳池电力建设总公司第三公司二处下达了安全生产违法行为行政执法文书行政处罚决定书，给予肆万元人民币罚款。3、四川省岳池电力建设总公司对第三公司二处经理夏强（负有管理责任）给予1000元罚款。4、四川省岳池电力建设总公司对公司总经理杨达金（负有领导责任）给予5000元罚款。五、事故给我们带来的反思此次事故发生后，虽然地方政府有关部门经过调查，作了明确的结论，认定主要原因和责任在岳池电建公司二处，但电建所自身的安全管理工作仍有很多不到位之处，本次事故给我们的安全生产和管理工作敲响了警钟。在事8/9故得到政府有关部门认定、民工问题得到妥善处理这一阶段工作完成后，我们“关起门”，静下心来，认真学习有关安全生产和管理的规定，对照国家电网公司电力生产事故调查规程分析和查找原因，通过学习、分析和自查，深刻的认识到，我们对国家电网公司安全生产监督管理方面的规定和要求学习的不够，对安全条款的理解和认识不深，对安全生产监督管理重要性的认识还不到位。主要体现在以下几方面1、尽管在国家电网公司系统安全生产长期以来坚持了“安全第一，预防为主”的方针，但是对于科研企业来说，由于自身工作的性质和特点，长期没有按照国家电网公司生产主业的高标准、严要求来抓安全生产和管理，使我们很多同志对安全生产的重要性认识不足，忧患意识和风险意识不足。安全管理水平与国家电网公司生产主业相比存在较大距离。2、长期以来，全所上下始终认为电建所最主要的问题是效益问题、稳定问题，对安全生产和管理考虑较少，职工的安全意识、自我保护意识和安全防范技能不足。因此在安全体系的建立上、在安全制度的制订和监督检查方面，失之于宽，更没有形成常态机制。3、2016年，电建所的业务量迅速扩大，在实际工作中，很多领导和职工对于加快发展过程中安全问题会迅速9/9凸显出来这种形势的严重性估计不足，没有认识到，随着工作量的增加和职工工作强度的加大对员工的心理安全防范意识会产生影响，