不断完善按床日付费的支付制度

不断完善床日支付的支付制度确保参与农民获得更大的利益甘南县新型农村合作医疗管理中心康殿才一、背景如何找到简单易操作、调节补偿比例、提高补偿水平、抑制医疗费用不合理增长、控制新农协基金风险的支出方式，是新农协管理人员必须探讨的课题1 . 我县从2010年开始利用卫生十一项，开展了住院支付方式的探索，从床上日付方式到床上日付为主，经过单病种补付方式的调整，最终将单病种和床上日付有机地结合起来，形成了单病种的床上日付方式。 多年来的实施，缩小了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，规范了医疗行为，降低了管理成本。 初步探索了适合我县支付方式的新方法。一是单病种定额补偿阶段。06年至07年，实施按照病例定额补偿的方法，主要是对患者的补偿，病情是从60种增加到82种，还是无法复盖所有疾病，同样的疾病治疗费用大不相同，补偿标准相同，无法有效地解决参加农民的疾病造成的贫困， 更重要的是医疗机构费用的增加无法有效控制，乡镇卫生院诊断疾病不规范，医患合作改变病名，将补偿标准低的病变为补偿标准高的病变，出现病谱变化。第二，按项目开列的支付阶段。我们参考其他县新农协补偿方案，从2008年至2010年实施分项收费，医疗机构受益驱动引起不合理用药和诱导需求，医疗费用不合理增加，3年全县住院次数平均收费增加近3倍，农民自费使用不下降，农民新农协制度第三是床位制的支付阶段。如何控制医疗机构费用和建立费用控制机制已成为我们重点思考的问题，我们认为，一种方法与农民费用补偿方式无关，操作简单易行，对医疗机构诊疗行为影响小。1 .确立床日付款方式。床位支付方式基本上满足我们的要求条件，符合我们的思路。 床制于2010年首先在乡镇卫生院开展床制，之后普及到县级医疗机构。 床日付款是根据医院级各科疾病的严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类、严格推算的基础上，制定新农协认定的各种疾病和各时间段床日付款标准，按患者出院后实际发生的费用和规定的补偿比例与医疗机构结算，新农协经营机构实际住院天数的规定费用标准和规定的2、发展成以床日制为主、补单病种的支付方式床日制驾驶一年后，我们进行了认真分析。 由于手术费用在床日制内未另行计算，手术费用持续增加，部分疾病和床日制标准偏差较大，医生无法操作。 我们将费用稳定的疾病和偏差大的疾病单独作为单一病种支付，形成以床日制为主，补充单一病种的混合支付方式，使支付方式更加接近现实。3、形成单病种床位日制支付方式以床日制为主，以单病种为补充支付方式1年后，各医疗机构为节约治疗费用，平均缩短单病种治疗时间3天，证明实施一些临床路径的原因缩短了时间，证明单病种过程中各医疗机构服务质量下降，我们认真分析问题的原因，研究解决办法， 无论是为了避免上述问题而研究了混合支付的方法，还是单病种和床上日付的有机结合，给单病种提供床上日付的方法，都有利于缩短治疗天数，避免降低服务质量的问题，有利于临床路径的开展，临床路径的帐单符合单病种的支付标准，因此我们生病了二、具体做法1、领导重视，精心组织，大力组织，科学制定改革方案县政府成立支付方式改革指导小组，负责改革工作的组织协调与管理，明确人员和职责，成立专家小组，为改革提供技术支持。 借鉴其他省份经验，聘请哈尔滨医科大学教授为支付方式改革专家，指导我县开展支付方式改革工作。科学准确的支付标准是支付方式改革能否开展的重要因素，标准过高不仅没有抑制费用的作用，而且费用增加，费用过低也使各医疗机构无法运作。 我们根据2007年、2008年和2009年参加农民补偿数据，收集4个乡镇卫生院和4个县直医院的门诊和住院数据，进行分类统计，抽取乡镇卫生院2102例、县级医疗机构1345例病例进行分析，进行精确估计，调整标准，最终调整门诊总额和住院单床日制费2、完善体制，建立平台，分层推进，切实推进支付方式改革2009年，原新农协事务所调整为新农协管理中心，人员编制从6人增加到10人，强化了管理机构。 同时，我们在乡村二级医疗机构开展门诊统筹工作，实施乡镇单位总额预付制度，经过一年的运营，为了更好地参与农民服务，利用我县乡村卫生服务一体化管理体制平台，大胆尝试了以村为单位的门诊统筹总额预付制度。 2010年上半年在乡镇卫生院开展了住院床位支付试验，经过半年试运行调整制度，下半年扩大到县级医疗机构。 同时，建立了各项规章制度，确保支付方式改革顺利进行。3、严格监督、定期评价、落实政策，全力解决持续发展问题支付方式改革工作实现持续稳定发展，考虑多方面的利益，坚持激励和制约，充分发挥医务人员的积极性。 因此，加强质量监督管理，保证服务水平，建立监督管理体系，实施组织、行业监督管理和社会监督管理是十分重要的工作。 只有实行支付方式改革，才能实现医疗机构服务内容不断减少、服务水平不断下降、服务质量和管理费用不合理上涨的双重目标，切实维护参与者利益。因此，制定严格的审查制度，实施每季度审查，审查内容包括新农协管理、医疗行为规范、费用管理效果、医疗质量和患者满意度等5个方面，从审查分数中扣除相应的补助资金。 主要分析统计报告和信息系统收集的信息，现场查阅相关资料，提取合作医疗住院病历、门诊处方和入院确认。 审查满分100分，审查95分以上支付全部补偿资金，每低于95分减去1分，警告80分以下，停止资金。 根据整改效果决定支付额。 同时，我们与医疗改革工作密切结合，将新农协工作的开展情况纳入基础医疗卫生机构绩效评估，将评估结果分为优秀、良好、差距三个阶段，报告评估结果，作为绩效工资支付的主要依据。4、转变理念，加强基础，提高效率，推进精细化管理县政府在县财政十分困难的情况下，投资30万元建设新农协信息平台，为参加农民购买医疗卡，各乡村定点医疗机构配备微机、卡器等硬件设备，县合作医疗经营机构免费在各级定点医疗机构设置新农协管理软件，定点医疗机构技术培训、日常的实施“一卡通”制度提高了工作效率，降低了管理成本，提高了定点医疗机构的监督效果，使群众参与更加方便。三、效果1、住院补偿比例逐年提高我县2012年住院总费用6695.4972万元，补偿3601.6230万元，实际补偿率53.79%，其中乡镇卫生院住院费用1006.4685万元，补偿率849.5884万元，实际补偿率84.41%，县级医疗机构费用2355.7506万元， 补偿率为1650.2862万元，实际补偿比为70.05%，县域内政策补偿比为75.8%，实现省卫生厅75%的目标，2013年实施单病种在床第一季度，县域内各级医疗机构有住院4431名患者，住院总费用为874.74万元，补偿653.37万元2、住院次数平均费用明显下降我县2010年上半年在乡镇卫生院实施支付方式改革，下半年县级医疗机构开展，改革前县级医疗机构住院平均费用3563元，乡镇平均费用1568元，实施床上日制费用后，县级医疗机构平均费用3160元，乡镇卫生院平均费用987元， 之后乡镇卫生院平均费用可能与下降的基本药物实施有关，但县级医疗机构平均费用增长明显缓慢，每年上升100元，县级平均费用平稳，农民真正经济实惠。3 .规范了医疗行为在支付方式改革制度的制约下，给定点医疗机构带来了压力。 因此，各医院加强了医院内部监督管理，抑制了过度服务行为，进一步规范了医疗行为和收费行为。1 )大型仪器设备正在规范使用。 县级医疗机构改革前CT、超声波、核磁共振等大型仪器设备使用率分别为11.6%、31.7%、3.3%，阳性率分别为54.3%、10.8%、86.2%，改革后CT、超声波、核磁共振等大型仪器设备使用率分别为8.6%、23.5%、1.6%，阳性率分别为84.5%、84.5%2 )药量明显减少。 5种以上联合用药从2009年的48.3%到2013年为0，2种以上联合用药从89.4%下降到28.86%，大处方明显下降。3 )输液率显着下降。 2009年输液率下降86.3%，2010年下降67.5%，2013年下降21.78%4 )抗生素和激素使用率下降。 2013年抗生素及激素使用率较2009年下降25.6%。4 .有助于开展临床路径单病种床日费用对应于临床路径的单病种形式，床日费用与医疗服务项目费用一致，成本核算、医疗质量管理一致，管理比较顺利，有利于开展临床路径。5 .降低了管理成本。我县实施床制收费化后，审查任务明显下降，县合管中心工作重点转移，审查工作重点转移监督检查。 原本按项目收费的，合管中心每月使用大量人才、物资、财力进行审查，但有些问题只能在审查过程中发现，现在实施床上的日制收费后，由于“按日付款，不超额补充，留下馀额”，患者入院后， 由于医院收入不会随服务量的增加而增加，所以通过能够宏观控制医疗费用总支出的合作医疗软件进行日常审计，降低管理成本，降低医院医疗服务成本，提高资源利用效率，将审计节约的时间用于日常监督和检查，从而及时发现问题6、住院天数无明显变化。如果确定了费用标准，医疗机构可能会以延长或缩短住院日期的方式增加费用，因此平均住院天数是否增加也是监测每床日制费用效果的重要指标，我们希望实施单病种的几个病种缩短住院天数， 单病种补偿标准确定的医疗机构可以通过减少住院天数、降低服务项目的服务成本来获利，我们在2013年床上支付单病种的目的是为了避免服务质量下降的问题，制约医疗机构的不合理的医疗行为。 实施床日制前乡镇卫生院平均住院天数为4.5天，实施床日制后平均住院天数为4.8天，县级医疗机构为6.5天，现为7天，几乎没有增加。7、拆除住院的现象不明显。因为床位日制费用标准在住院前几天较高，所以随着住院天数的增加费用下降，意味着医疗机构一次性将患者的住院分成几次，降低成本，增加收入。 因此，为了控制医疗机构为患者分解住院的现象，我们也应提高监督管理能力，以重复住院率指标为审查项目，对同一患者在一个月内因同样或类似的疾病本院住院人数占当月住院患者的比例应保持在2%以下，每2%提高1个百分点的调查显示， 该县2013年重复住院率为1.1%，与2010年、2011年和2012年同期相比无明显上升。8、住院转归率与往年相同。按床日费用消耗规定补偿费用后，医疗机构继续治疗患者可能会降低经济效益，因此医疗机构可能会使未完全治愈的患者出院，减少治疗项目，降低成本。 治愈率和好转率是反映医院住院医疗质量高低的重要指标。 为了避免医疗服务质量下降，严格保证住院治愈率水平，我们通过调查住院患者的信息统计记录等方法，规定严格控制住院患者的治愈率、好转率，使住院患者的治愈恢复率在93%以上，低于标准1个百分点等评价方法来制约医疗机构的行为。 2013年第1季度乡镇医院住院治愈率为94.7%，与2010-2012年的94.9%基本持平。9、支付方式可涵盖所有病例按床日费将疾病分为几类，按系统疾病分类，按治疗科分类，无论怎样分类都可以复盖所有疾病，如果采用按床日费的方法，按床日费的方法不能免除，作为不得病的其他疾病控制措施，卫生部提出的两个复盖和10、有利于治疗疾病按床日收费标准为按种类或病种平均，费用可以高也可以低，因为在不限制某种疾病的治疗费用的情况下实施高折扣，医生不影响个别病例的治疗费用。四、问题1 .政策宣传需要进一步扩大由于支付方式的改革影响了一些医疗机构和医生的不合理利益，推行和执行政策不可避免地会产生抵触感。 这是为了提高政策宣传力度，在计划出台前召开支付方式改革会议，由定点医疗机构领导和管理人员配合召开医疗支付方式改革培训班，进一步详细说明政策，通过多种形式宣传支付方式改革方案，充分理解各定点医疗机构支付方式改革的目的、意义，协助各医疗机构积极实施改革2 .疾病支付标准的估算比较困难按病种床的每日费用制度估算，不仅要估算确定的每个病种的平均费用，还要估算每个病种的每日费用，如果没有完善信息化系统，估算就很困难。3、应使用国际疾病分类规定的病名因为使用信息化管理，管理软件是机械的，使用的病名必须与我们软件要求的病名相同，所以必须使用国际疾病分类规定的病名。 否则，无法按单病种收费，包括错别字，对医疗机构医生和微机注册者要求很高。4、病种分类有限，床日分类不得废弃采用单病种的床单支付方法，单病种不能分开所有疾病，病例较少，费用不稳定的疾病不能使用单病种，因此，分类的床单支付