乳腺癌术后淋巴水肿的预防和治疗

综述 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防和治疗的研究现状 陈耿煜 综述 【摘要】：目的：总结国内外关于乳腺癌术后淋巴水肿的预防和治疗的研究现状。方法：以“乳腺癌（breast cancer）”、“淋巴水肿(lymphedema)”、预防（prevention）和治疗(treatment)等为关键词搜索Pue、期刊全文数据库。结果：治疗措施包括药物治疗，手术治疗和中医治疗。预防措施主要有心理治疗，手术操作，术后放疗和上肢的护理。结论：乳腺癌术后淋巴水肿是一种慢性不可治愈性病态，治疗虽取得一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大，关键在于预防【关键词】乳腺癌；上肢；淋巴水肿，预防，治疗n the Prevention strategies and treatment of upper limb lymphedema after breast cancer operation Chen gengyu shandong universityAbstract:;prevention strategies and treatment ;“，Prevention , treatment”， r: Treatment options include drug treatment、 surgical therapies and traditional Chinese medicine treatmentPrevention options include psychotherapy. ：.radiotherapy and the nursing of Upper limb .： ，,However, the efficacy is unsustainable and hetergeneous. plays an important role to .；prevention;treatment 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，并且呈现常年增长和年轻化的趋势，同时也是治愈率最高的癌症，术后年的生存率可达1，乳腺癌术后患者生存率高，但是也伴有严重的并发症，上肢淋巴水肿就是其中最常见的并发症之一。上肢淋巴水肿在乳腺癌腋窝淋巴结清除术（ALND）后发生率高达41% 2在部分乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）患者,约有0 6% 3。进一步可以引起肢体变相、功能障碍，可继发感染，甚至并发血管肉瘤。因此明确淋巴水肿的形成过程、危险因素、预防和治疗，对乳腺癌患者的生活质量有重要意义。1.发病过程和危险因素1.1发病过程 淋巴通路是一个超负荷的管道，可以引流如蛋白质和其他组织碎屑等液体形态的物质。一旦淋巴回流受阻或中断，就会引起富含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙。乳腺癌手术如腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流通路阻断，含有大量蛋白质的淋巴液滞留与组织间，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿。同时间质蛋白浓度增高也促发炎症和纤维化。皮肤破损后，富含蛋白质的组织液极易继发感染，导致水肿，同时也易发生淋巴肉瘤。早期的淋巴水肿主要与手术以后周围组织肿胀导致的淋巴液回流受阻有关，称为急性淋巴水肿。此时组织中的淋巴管扩张，大量的毛细淋巴管形成，相互沟通，淋巴管侧支循环形成，此时加以预防和干预，淋巴水肿多能恢复。如果淋巴循环不能有效重新建立，逐步演变成缓慢、不可逆的慢性淋巴水肿。慢性淋巴水肿主要与淋巴网的纤维化或结构的破坏有关。慢性炎性纤维组织增生和皮肤增厚为主要病理改变的肿胀称为“象腿症”4 。慢性淋巴水肿一旦形成，将很难治愈5。1.2 危险因素 乳腺癌术后淋巴水肿危险因数主要包括生理方面、治疗方面、护理方面和疾病方面6-7。(1)生理方面如患者年龄、BMI、手术侧是否主力手8；（2）治疗方面如手术方式、手术切口类型、术后放化疗等；（3）护理方面如患者的健康教育、患肢的功能锻炼、患肢锻炼强度等；（4）疾病方面如患者是否有高血压、糖尿病，以及患肢的感染处理9。以上四种情况都和乳腺癌术后上肢淋巴水肿有关，这种多因素引起的疾病，给治疗和预防带来了很大的困难。2预防措施 乳癌术后淋巴水肿发病机制正在进行深入研究，迄今治疗方式多选用物理治疗，必要时手术治疗但是效果不佳，对于术后患者和急性淋巴水肿患者，重在预防。淋巴水肿的预防主要集中在减少淋巴管负荷和增加淋巴液的运输能力。2.1健康信念模式教育 健康教育作为预防乳腺癌术后淋巴水肿最经济、有效、基础的手段已广泛为国内外学者所倡导和使用.健康信念模式中5个因子：知觉到淋巴水肿的危险性、知觉到淋巴水肿的严重性、知觉到预防淋巴水肿行为的益处、知觉到预防淋巴水肿行为障碍和预防淋巴水肿的自我效能共同作用下，能够使患者很好的掌握知识，并能够很好的执行，具有较好的依从性10。2.2手术操作 严格掌握乳腺癌手术适应证，合理选择术式。保乳手术和前哨淋巴结活检可作为早期乳腺癌的首选术式。手术规范操作，减少和避免损伤淋巴回流通路。皮瓣厚度适中以0.3-0.5cm为最好，保持足够的血供。尽量保留腋静脉鞘和肋间臂神经。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中选择性保留上肢淋巴结对预防上肢淋巴水肿有重要作用。可以用腋窝逆向淋巴示踪( axillary reverse mapping, ARM)技术，其通过注射示踪剂于患侧上臂使引流上肢淋巴液的腋窝淋巴结(ARM 淋巴结)和淋巴管在腋窝手术过程中得以显示,从而在术中得以保留,以此减少上肢淋巴水肿发生。此项技术由等于2007 年Hama11等第一次提出，我国岳涛12、王志华13等通过临床试验证实了ARM技术可有效预防上肢淋巴水肿发生,具有较高的临床应用价值。但存在示踪技术不能保证每例病人上肢淋巴结和淋巴管都能显示；并非所有被示踪的ARM淋巴结都有保留价值，ARM淋巴结也有可能发生转移等问题。2.3术后放疗 术后放疗可以增加上肢淋巴水肿的发生率，因此要严格掌握术后放疗的适应症。避免过度应用，照射的范围和剂量也应该注意个体化，腋窝照射量要适当，才能有效预防术后淋巴水肿的发生。2.4患侧上肢的护理 包括手部皮肤护理、患侧上肢的功能锻炼14、 空气波压力循环仪和微波等护理。2.4.1上肢功能锻炼 可进行适度的功能锻炼，按不同阶段先易后难，循序渐进。可作节功能锻炼操。第节为患侧上肢握拳运动， 第节为患侧上肢屈肘运动， 两个环节均注意尽量伸直上肢， 第节为肩关节转动运动， 指导患者将肩关节分别向前向后转动360度，第节为健侧手握患侧， 然后进行上举运动， 第节是摸耳练习， 第节是爬墙练习。以上节操均做个拍次，每天次，循序渐进。2.4.2压力泵治疗 王玲、吴艳15-16等认为压力泵是最有代表性的是复合物理疗法，采用 空气波压力循环仪，这些空气压力设备多为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵，泵压力向心地如波浪一样递减，将水肿液像挤奶一样挤入血液循环。空气压迫泵在淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前是最有效的。为达最佳使用效果而使用肢体循环驱动仪的时间长短，目前还没有定论。2.4.3 微波治疗 杨毅17等认为微波治疗能使乳腺癌手术及术后放疗引起的上肢淋巴水肿减轻、消退。微波治疗可使纤维化过程停止发展，局部瘢痕软化，能对已形成的纤维条索溶解，微波热效应促进局部血液循环，有利于淋巴管再生.患者在放疗后尽早行微波治疗，能促进淋巴管再生，可防止淋巴水肿的发生和发展淋巴水肿程度愈轻疗效愈好，术后放疗且重度淋巴水肿患者疗效不佳。2.5 日常控制 患者应该尽量将自己的BMI指数控制在正常范围，立良好的饮食习惯， 控制食盐量，保持理想体重。同时控制高血压和高血糖等基础病。患侧上肢不要进行抽血、静脉穿刺、输液、量血压等医疗操作。治疗措施 3.1药物治疗 刘大海18等通过临床试验证实了干扰素在淋巴水肿早期抗纤维化作用，但干扰素对纤维化反应调节作用和治疗价值仍待深入研究。能否在重度淋巴水肿所致纤维化的治疗中加入干扰素，以改善症状，成为临床研究中的新探索点。周蕾蕾19等给予七叶皂甙钠静脉注射,梁登峰20等选取32 例乳腺癌患者给予口服消脱止，减轻了淋巴水肿，Farinola N认为香豆类药物能增强组织间液中巨噬细胞的数量及活性，促进蛋白降解，利于组织内水分 的吸收，减轻淋巴水肿，但药物治疗尚需大样本量及长时间随访的临床试验来证实其治疗效果的可靠性。3.2 手术治疗 目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力。3.2.1皮下组织钩剥松解术 风茂华21等自制钩剥器松解皮下瘢痕及脂质硬化病变组织治疗乳腺癌相关的上肢淋巴水肿，通过皮下钩剥术分离贴附位置不对的皮瓣,以及松解由于放疗造成广泛的瘢痕，去除了阻碍组织液的回流的不利因素，同时还分离松解了皮下广泛纤维化的脂质病变组织，沟通了浅、深筋膜，将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜，再经深筋膜回流。3.2.2皮瓣转移结合负压抽吸术 施越冬22对瘢痕组织进行较理想的松解采用局部侧胸皮瓣或背阔肌肌皮瓣转移，覆盖创面，通过皮瓣的桥接作用，带动局部淋巴管的再生，改善回流。李喆将腹股沟淋巴结皮瓣转移到水肿部也取得很好的疗效。皮瓣淋巴管移植取得较好的效果，但是没有证实有新生的淋巴管，因此寻找特异性淋巴系统再生因子进行靶向性治疗应是今后的研究重点。3.2.3静脉淋巴管吻合 侍朋举23采用改良静脉淋巴管手术使淋巴液从淋巴管到静脉的单向流动，更符合淋巴回流的动力学特点，具有防止静脉反流的作用，有效改善阻塞性淋巴水肿。李圣利24带瓣膜的静脉移植代替淋巴管手术可使淋巴液从淋巴管到静脉的单向流动此手术方法为治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿提供了新的途径。3.3中医治疗 中医理论认为，乳腺癌术后上肢肿胀是由于“气滞血瘀”依据祖国医学“气滞血瘀”的理论，运用艾灸“温而通之”的原理，配合中药外洗，艾灸患侧上肢手厥阴心包经的相关穴位能有效预防乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生25。结语 乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生是由多种因素共同作用的结果，治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿方法多种多样，虽取得了一定疗效，但未能从根本上解决问题，疗效难以持久且个体差异较大。目前尚缺乏能彻底根治淋巴水肿的方法，因此对乳腺癌术后淋巴水肿进行积极有效的预防显得尤为重要。有针对性地早期预防是预防淋巴水肿发生的关键。 【参考文献】1.Jeamal A,Siegel R,Ward E,etal.Cancer statistics 2009J.CA Cancer J Clin,2009,59(4):255-2492.贺青卿;柴吉鑫乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断和治疗现状 2011(03)3.Casabona F;Bogliolo S;Valenzano Menada M Feasibility of axillary reverse mapping during sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients 2009(09)4.Xia SL. 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