肾脏疾病与营养（259页）④+.ppt

肾脏疾病和营养(259页)，肾脏是人体的主要排泄器官之一。 体内的各种代谢产物，多馀的水和电解质，以及有害物质大部分都是从肾脏排出的。 在调节和维护人体的水、电解质、酸碱平衡等环境稳定方面发挥了重要作用。 肾脏疾病的发病率占人口的1%以上，且患者多为儿童和青壮年，是危害人类健康死亡的主要原因之一。 肾脏疾病与营养因子关系密切。 近20年来饮食治疗取得了重大进展，在合作医疗中取得了一定的疗效。 必须缓解许多患者的疾病，延长生命。 肾脏疾病的病因肾脏对人体来说就像是过滤污水的器皿，以肾脏为过滤器，比如说肾脏单位是排放污水的过滤孔，成年人共有200万人，每天从这些孔中过滤150升液体，浓缩成对生物有用的物质后，最后排放出约1.5升的尿液， 体内和体外多种病因损伤肾脏，引起肾脏病变，最终“排污筛孔”堵塞或增大，使肾脏失去排污能力，即造成慢性肾衰竭的病因如下：1 .自身免疫炎反应：急慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮包括硬皮病等自身免疫病在内的其特征病因是机体免疫系统误攻自身肾脏组织，引起损伤。 2外源性感染：由于细菌、真菌、病毒、寄生虫、大肠杆菌、念珠菌、出血热病毒、钩端螺旋体等多种病原体，外源病原体以直接损伤肾组织为特征，但自身免疫反应也可引起肾脏损伤。 3 .肾自身血管病变、肾灌注异常：肾脏正常运作需要适量稳定的血液供应，血液灌注过多或过少不利于肾脏，大出血、过度脱水常导致急性肾功能衰竭的肾动脉狭窄，肾动脉硬化常导致慢性肾功能衰竭。 4、代谢异常、物质沉积：如糖尿病、草酸盐、钙、尿酸结晶、脂质、淀粉样物质沉积可引起糖尿病肾病、肾钙化、痛风性肾病、脂质性肾病、肾淀粉样物质沉积。 5、药物和毒物损伤：镇痛剂、感冒药、氨基糖苷类抗生素如庆大霉素、蛇毒、蜂毒的损伤常引起急性肾功能衰竭和间质性肾炎。 6 .遗传因素：薄基膜肾病、多囊肾病等。 肾脏作为活体的“清洁”器官，可受系统性疾病的影响，如系统性红斑狼疮肾脏病对全身也有急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭等严重影响的不同病因、治疗方法各不相同，只有了解肾脏的病因，才能预防肾脏病，从源头保护肾脏，治疗肾脏。肾病营养治疗原则、肾病与营养代谢障碍有密切关系，如脱水和水中毒、低蛋白血症和高氮血症、高钾和低钾血症、低钠血症、高钙、低钙血症等。 营养治疗有助于调节这些营养代谢障碍，目的是为了防治氮质产物积累，防治水、钠积存引起的水肿和治疗电解质紊乱，防治脂质代谢障碍，维持治疗患者的营养素。 1、能量和蛋白质：肾病患者的能量供应必须充分。 能量供应不足，食物和体内组织的氨基酸通过糖原异生途径产生能量，从肾脏排尿，排泄功能障碍时，会引起或恶化氮质血症。 蛋白质：肾脏病患者蛋白质的摄取取取决于病情。 肾病综合征所代表的大量蛋白尿患者常常引起低蛋白血症，引起蛋白质营养不良。 蛋白质营养不良可引起肾脏结构和功能的改变，但高蛋白食物也可引起肾小球的高滤和高灌注，从而引起肾小球的硬化。 因此，目前认为此类患者应给予“相对较高”的蛋白质，避免氮平衡，避免高蛋白饮食对肾脏的损伤。对慢性肾功能衰竭患者，应给予低蛋白质饮食，并摄取优质蛋白。 2、电解质：主要包括钾、钠、钙、镁、磷等钠盐：肾病患者合并水肿、高血压和心力衰竭时，限制钠盐的摄入。 一般钠摄取量为10002000mg，高血压和水肿严重时为250500mg/d钾盐：根据血钾水平调节摄取量。 肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾衰竭多尿期，应注意补钾，防止低钾血症。 患者无尿、无尿，生物细胞呈高分解状态时，发生高钾血症，高钾血症多为肾功能衰竭和透析患者死亡的原因，在这种情况下，必须限制钾的摄取。 3、水：慢性肾脏病，肾脏浓缩功能减退，尿量增多，适当补充水分，防止脱水。 肾脏病患者出现水肿、高血压及心力衰竭时，应适当限制水分。 如无呕吐、腹泻等显性失水，液体量=500ml前一天的尿量。 一般来说轻度浮肿不限于水，比如并发严重浮肿或肺水肿等症状时，必须严格控制液体的流入量。 4、膳食酸碱性：尿酸碱的改变有助于治疗某些肾脏病，如碱性尿液有助于治疗肾盂肾炎和痛风性肾病。 近年来肾病原因治疗取得了很大进展，最明显的是低蛋白食物和必需氨基酸或酮酸疗法在慢性肾功能衰竭中的应用。 首先，低蛋白食物在减轻尿毒症症状和延缓肾功能衰竭进展方面都被公认，但长期低蛋白食物会导致营养不良和负氮平衡，加重体内氨基酸代谢障碍。 低蛋白食物和-酮酸疗法，疗效与必需氨基酸类似，但酮酸本身不含氮，省氮作用优于前者，具有蛋白质代谢产物减少、代谢性酸中毒得到改善的优点，必需氨基酸疗法对肾病综合征和糖尿病肾病患者可以提高血浆白蛋白水平，恢复正常临床医师发现，在长期诊疗实践中，严格科学的饮食治疗方案对缓解并发症、延缓慢性肾脏病的进展具有非常重要的意义。 肾小球肾炎、肾小球肾炎有蛋白尿、水肿，是伴有高血压、血尿和肾功能障碍等临床表现的肾小球疾病。 临床上分型多，表现也不同，本节对于与饮食治疗有密切关系的两种常见肾炎，急性肾小球肾炎是以感染后免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性肾小球障碍为主的疾病，在任何年龄都可发生，但多见儿童，有溶血性链球菌感染史。 上海瑞金医院统计国内报道的3484例急性肾小球肾炎的前驱症种类，上呼吸道感染和脓毒症占绝大多数，其他感染可诱发各种球菌、杆菌、病毒等，但病例较少。 急性肾小球肾炎病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生和系膜增生性改变，程度各异，轻者肾小球血管内皮细胞可见轻度增生，系膜细胞增多，重者增生更为明显，有炎症细胞浸润等渗出性改变。 增殖的细胞和渗出物引起肾小球毛细血管腔狭窄，肾血流量和肾小球滤过率下降。 一般在46周逐渐恢复，少数呈进行性病变，变为慢性肾小球肾炎，个别患者病变为毛细血管褶皱坏死和新月体呈急性肾炎。 临床表现发病急，病前23周常见上呼吸道炎等链球菌感染史。 发病后尿少，每日尿量少于400ml，有浮肿，短期肌酐、尿素氮增高，主要是尿丝球滤过率急剧下降，积水钠导致血尿、蛋白尿、管型尿和中度血压增高。 发病12周后尿量增加，浮肿消失，血压下降，排尿常由异常逐渐减少消失。 多痊愈，少数呈进展性病变，预后差。营养因子的变化：水钠贮存氮质贮存电解质紊乱，急性肾小球肾炎的营养治疗原则，1 . 控制液体的摄取量，注意患者的浮肿和尿量，浮肿严重的人要限制水分的摄取，严格记录进出液量。 现在，主张每天的摄取水量是以不优性失水量500ml和尿量来计算的。 少尿期入水量限于500700ml/d。 2。 控制蛋白质的摄取量会降低肾小球滤过率，产生短暂的氮储存，因此必须采用限制蛋白质的饮食。 以0.5g/kgd计算每日饮食中的蛋白质供给量，或采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白质，减少不必要的氨基酸摄取量。 如果病情好转，适度增加蛋白质供应量。 三。 低盐饮食将每天的食盐量控制在2g以内(酱油1015ml )。 浮肿和高血压病的患者，根据不同程度在基本的饮食中必须限制食盐的使用量的腌菜、腌菜、榨菜、乳腐、咸蛋等含盐食品都不采用。 4。 供热主要依赖糖类和脂肪5。 讨厌辣、刺激的食物6。 为了充分供给富含维生素的食物，特别是维生素b和c，多吃新鲜的水果和蔬菜。 慢性肾小球肾炎、慢性肾炎由于发病方式不同，临床表现也不同，常见症状有浮肿、血尿、高血压、全身倦怠感、食欲不振、头晕头痛、腰痛、面色苍白等，严重时有恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等。 大多数患者患病隐匿，多以浮肿为初发症状，也有以高血压和无力、贫血、多尿、夜尿等为初发症状。 蛋白尿、血尿、水肿、高血压程度往往不同。 病情多数进展缓慢，逐渐出现肾功能减退的部分患者在病程中受某些因素的影响，病情可在短时间内迅速恶化进入尿毒症。 临床分为5型：普通型：最常见。 轻度到中度蛋白尿()，离心尿红细胞 10个/高倍视野，表现出不同程度的管型尿。 可伴轻度到中度高血压和水肿，后期肾功能减退。 本型进展缓慢，可持续多年。 高血压型：除上述普通型表现外，以持续性中度以上血压，特别是扩张压上升为特征。 本型常伴有心血管障碍和眼底改变，肾功能恶化迅速。肾病型(也称为类型肾病型):1985年将该型分为肾病综合征型。 突出的临床表现为大量蛋白尿( 3.5g/d )，且多为非选择性蛋白尿中高度水肿和血浆白蛋白降低(常 6.4mmol/L )。 尿沉渣检查可见红细胞和各种管型。 血压可以继续轻度上升。 肾功能有轻度障碍，常使内生肌酐清除率下降。 酚红排放率的减少和血液氮素质积存。 常伴有贫血，血沉常增加。 本型可缓解，但复发多，导致肾功能下降。 混合型：既有高血压型又有肾病型者可以说是混合型。 本型多在某种程度上肾功能减退。 急性发作型：在病情相对稳定或缓慢发展的过程中，受呼吸道、全身感染、疲劳等影响，经过较短的潜伏期(多为35d，甚至12d )，出现类似急性肾小球肾炎的临床表现，血压上升，肾功能明显恶化。 经过适当处理后，病情可以缓解或稳定，肾功能可以恢复或接近急性发作前的水平。 但是，肾功能持续恶化，也有多次发作得尿毒症的情况。 临床各类型之间的区别并非绝对的，值得指出它们可以相互转换。 慢性肾炎患者高血压引起眼底变化较多，其中高血压型和混合型尤为严重。 视网膜动脉变细，动静脉交叉压迫现象严重时絮凝物渗出，有眼底出血和视神经乳头浮肿，影响视力。 后者也见于急性发作型。(1)营养因子为(2)营养治疗原则、肾病综合征、肾病综合征(nephroticsyndrome，NS )不是独立性疾病，而是由多种原发性和继发性肾小球疾病引起的临床综合征。 临床特点： 1、大量蛋白尿(3.5/d、低蛋白血症(血浆白蛋白6.5mmoL/L) 4、水肿。 这些表现均直接或间接与肾小球滤膜对血浆白蛋白的过滤增加有关，大量蛋白从尿中消失。 其中一两个是诊断的必要条件。 引起肾病综合征的原因很多，最常见的是原发性(指起源宁肾脏自身的自身免疫性肾小球病变)，其次是继发性肾病综合征。 继发性肾综合征是其他原因与肾脏有关的肾病综合征，其原因十分复杂，可归纳如下：(1)免疫性疾病起因于系统性红斑狼疮和过敏性紫癜的肾综合征占继发性肾综合征的首位。 其他还有结节性动脉炎、皮肌炎、系统性硬皮病这部分肾综合疗效和预后的好坏取决于原发病和肾病理学损害程度。 (2)感染性疾病也与细菌感染(细菌性心内膜炎、伤寒、疹伤寒、金黄色葡萄球菌败血症、骨髓炎、结核和麻风等)等自身免疫有关。 病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、水痘和带状疱疹)、寄生虫(疟疾)等。 (3)毒物和毒素，如灭鼠药和杀虫剂、汞、铋、金、酚类(苏、石炭酸)、蛇毒和某些药物：青霉胺、异丙酚、三甲基酮等可能引起肾中毒。 (4)血清病、脊髓灰质炎疫苗、药物、花粉等过敏反应引起肾脏发育。 (5)糖尿病肾病、肾硬化、肾淀粉样变性、黏液性水肿、巨球蛋白血症等系统性疾病。 (6)肾静脉血栓形成、肾动脉狭窄、下腔静脉闭塞、充血性心力衰竭、慢性狭窄性心包炎、妊娠肾病等机械因素。 (7)肿瘤包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤(包括何杰金氏病)、肾癌、淋巴细胞白血病以及某些呼吸道和胃肠道肿瘤。 (8)家族遗传性疾病，如遗传性肾病、遗传性肾炎和球形红细胞病等。 除原发性和继发性肾病外，还有先天性肾病。 这是一种罕见的隐性遗传性疾病，见于新生儿，病情好，预后差。 肾病综合征的营养治疗原则，肾病综合征患者对饮食的摄取方法有错误的认识。 认为尿中失去的蛋白质过多的患者，为了弥补体内损失而必须吃大量蛋白质的患者，怕吃蛋白质，认为每顿饭只吃蔬菜，就可以减少尿蛋白质的漏出量，实际上这两个观点是单方面的过量摄取蛋白质会增加肾脏的负担，但蛋白质质量摄取不足无法维持正常的生理需求。 合理饮食对恢复肾病综合征有重要意义。 1 .应该吃高热量、高维生素、优质蛋白食物。 2 .限制动物内脏、肉、海产品等含有胆固醇和脂肪的食物。 多吃芝麻油、鱼油、植物油等含有多不饱和脂肪酸的食物。 3 .热量充足，每天不得少于126147kJ/kg。 微量元素蛋白质的摄取量根据肾功能，肾功能正常者在每天能使正常量不过高到1.0g/kg的肾功能不全的情况下，摄取低蛋白食物，蛋白是富含必须氨基酸的动物蛋白质优质蛋白质(肉、蛋、牛奶、鱼类等)。 4 .水的摄取：肾脏病患者尿少无浮肿，水的摄取量不受特殊限制。 即使是水肿患者，在尿少或没有尿的情况下，只限制钠盐的摄取，不需要严格控制水的摄取量。 5、水肿和高血压者食盐用量限制在3g/d以下，禁用盐渍食品，不使用味精和碱，但长期避免不合理的盐6 .在激素治疗过程中，不要调整饮食量，暴饮暴食7 .少尿时限制含钾、磷食品。尿少、血钾高的人应禁食钾高的水果和蔬菜。 例如香蕉、橙子、柑橘、西瓜、桃、榨菜、香菇、紫菜、马铃薯、芦笋等。 8 .注意饮食卫生，酸腐烂、霉烂、整夜不得吃脏食物。 影响康复，以免发生胃肠疾病。 9 .注意补充钙、铁等微量元素和微生物a、d、B2、c等。 可以吃到新鲜蔬菜、水果、杂食等。 应吃海鲜、虾、蟹、味增汤、腐乳、咸肉、香肠、培根等咸食物，也应吃烟草、酒、刺激辣味的食品、冷水果。 10 .中医饮食疗法、肾结石、尿路结石、肾和尿路结石是泌尿系统常见病之一，人体尿液的主要成分为结晶、基质和水。