以健康体检为起点的健康管理模式的创新与实践

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊解放军总医院 曾强,王晓钟,马俐华健康体检中心目前仍然是我国健康管理机构的主体,这种局面短期内不会改变.完成由单纯健康体检向健康管理的转变,不仅是完善体检.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊以健康体检为起点的健康管理模式的创新与实践啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊以健康体检为起点的健康管理模式的创新与实践解放军总医院 曾强、王晓钟、马俐华健康体检中心目前仍然是我国健康管理机构的主体，这种局面短期内不会改变。完成由单纯健康体检向健康管理的转变，不仅是完善体检流程的需要，也是健康管理学科建设的需要。这一点，已经成为健康体检从业人员和体检机构的共识。健康管理是由健康状况的信息采集、健康状况评价和预测、健康促进行为干预及咨询指导三个部分构成。本文从健康管理流程中的第一步骤健康状况的信息采集即健康体检入手，阐述如何从体检中心的布局、体检项目的设定、体检流程的优化、服务体系的建立等方面确保信息的准确和全面；同时，对为什么和如何对采集到的健康信息进行评价和健康预测进行了论述和分析。最后，对检后服务的几种模式和方法进行描述和探讨。从而，为如何开展以健康体检为起点的健康管理提供了一种可供借鉴的模式。关键词：健康管理、健康体检、模式Health Management Based on Physical Health Examination Center: Practice and PromiseZeng Qiang Wang Xiao-Zhong Ma Li-Hua Chinese PLA General Hospital , Beijing ,China Physical health examination center in China is currently the the main body to practice health management. This situation will not change in the near future. The transformation from merely providing physical health examination to providing health management service is not only the need for the development of physical health examination center itself but also will help the development of health management as a scientific discipline in China. This has become a consensus in health examination practitioners and health examination institutions. Conceptually, health management is a threestep process: (1) health information collection; (2) evaluation and prediction of health status; and (3) behavior intervention and consultation for health promotion. Beginning with the first step, health information collection-health examination, this paper discusses how to ensure an accurate and comprehensive information collection, by optimizing the construction and staffing of the centers, examination processes, and selection of examinations. At the same time, this paper also discusses and analyses why and how to evaluate and forecast health state through the collected health information. Finally, the paper describes and discusses several models and methods of post-examination service, which provides a model for developing health management based on the existing physical health examination centers across China.Key Words:health management, physical health examination, model 近年来伴随着经济的发展，人们健康意识的改变和医学模式的变化，“健康管理”一词无论是在医学机构的范畴还是在相关产业的范畴都变成一个高频词。尽管目前健康管理从其概念和内涵在国内外并没有达到共识，但是这种状况并没有影响人们对于健康管理实践的追求和探索。目前，由于健康管理在我国兴起的时间比较短，学术理论的研究和实践还不够深入和广泛，相关产业和行业运行更多停留在健康体检和健康中介服务阶段。所以，如何做好真正意义上的健康管理的服务就显得尤其重要。健康管理是对个体或群体的健康进行检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康风险因素进行干预的全面过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果1。健康管理实施的具体步骤包括：健康状况的信息采集、健康状况评价和预测、健康促进行为干预及咨询指导三个部分。由此可见，健康状况的信息采集是健康管理的基础，信息采集得是否全面、准确是健康管理是否成功的基础。目前在我国，健康体检中心仍然是我国健康管理机构的主体，这种局面在今后3-5年内不会改变。然而，完成由单纯健康体检向健康管理的转变，已经成为健康体检从业人员和体检机构的共识。因为，这不仅是完善体检流程的需要，也是健康管理学科建设的需要。在此对如何构建以健康体检为起点的健康管理模式进行探讨。一、构建科学完善的体检体系（一）、实现“医检分离”“医检分离”就是将体检客人和患者分开检查。“医检分离”是发展趋势和国际惯例。在我国，医院体检中心在数量上占到体检机构的绝大多数。医院开办体检中心在人才和仪器设备上有着得天独厚的优势。但是，目前真正实现“医检分离”的体检中心所占的比例并不是很高。实现“医检分离”的最大好处在于避免交叉感染，也可以消除部分体检客人“没病不去医院”的心理。为了良好地实现“医检分离”体检中心应设立在独立的建筑或楼层内；而且其布局和设计应依据体检流程的要求专门设计；在区域划分方面可以按功能分出体格检查区、特检区、影像区和化验区，按流程分等候区、餐前区、餐后区和用餐区。在装饰装修上跳出医院装修的模式，尽可能做到环境温馨舒适，最大程度上减轻象类似“白大衣高血压”的心理因素对体检结果准确性造成的影响。（二）、先进完善的检查检测系统目前医院体检机构的仪器设备部分是其他科室淘汰下来的，使得体检结果的准确性和检查速度远远不能达到要求。调查显示，对仪器设备状态是否完好的担忧已经成为体检中心工作人员最关注问题之一2。现代医疗仪器和技术的发展迅速，数字化X线放射诊断仪（DR）、具有储存等新功能的超仪器、自动化的生化检测仪等，能够满足体检新项目和新要求的开展，这些先进仪器设备的使用，提升了检测的准确性和速度，完善了体检流程。先进完善的检查检测系统是体检信息准确性的必要保证条件之一。（三）、科学合理的体检套餐和检测项目科学合理的体检套餐的制定和选择，直接关系到体检信息的完整准确，根据国内外的经验，应该遵循以下原则：1、基本项目不可少。尽管目前有许多先进昂贵的设备如核磁检查（MR）、正电子发射仪（PET）都可以用于体检筛查，但是反映人体基本功能状态的基本项目如血、尿常规、肝功五项、乙肝二对半、心电图、胸片等，能够以较小的花费获取基本的健康信息，在体检套餐中是必须要有的项目。2、年龄、性别、地域、职业特点作参考。对全国四大城市百万人的流行病学调查表明，男性发病率最高的是高血脂、脂肪肝，女性发病率最高的是乳腺增生；患高尿酸的人群中30岁以下占最大比例，60岁以上比例最小，而糖尿病的发生正相反，30岁以下最低，50岁以上最高；由于饮食习惯的不同，沿海城市高尿酸、胆囊炎发病高，内陆城市痔疮的发病高；从事IT行业的人员颈椎病、痔疮的发病率高2。所以在基本体检套餐的基础上要根据不同年龄、性别、地域、职业等因素选择制定个体化的体检项目，才能做到每一位体检个人的体检信息完全和有针对性。3、有创检查尽量少。健康体检中应尽量避免有创、介入性检查，以规避该检查带来的医疗风险，取而代之进行无创检查。比如对幽门螺旋杆菌的检查，以往只有做胃镜才能查出。而现在可以采用碳-13尿素呼吸试验，检出率可达到90%。所以在健康体检中，这类科学、简便、无不适感的检测手段应大力提倡和采用。4、开展以亚健康、亚临床评估的功能性检测。有人说：健康体检是给正常人看病。而医院传统的检查项目是为了查出病人，也就是“辨病”体检，项目的设定和诊断标准是区别正常人和病人。而目前来健康体检的客人多属于亚健康、亚临床人群，他们均带有各种“不适”的症状；按照“辨病”为目的的检查得到的是“无病”的结论；这一结论很难使这类人群满意，同时也不符合现代的健康观，即无病不等于健康。所以开展功能性检测为目的的检查项目是健康体检的必然要求。象目前已经开展的动脉硬化检测、量子共振仪、人体成分测定、食物不耐受检测都已收到了良好效果。5、开展动态体检和健康监测项目。肌体作为一个整体有着强大的储备功能和代偿功能；静止状态时表现正常的器官功能，而在运动时潜在的异常就可能出现；所以只有在日常活动过程中表现出来的才是器官的真正的功能状态。运动过程中进行的动态体检能够弥补静态体检可能遗漏的异常现象之不足，做到更早发现、更早预防肌体的异常，以及指导科学的运动强度、慢病的调养等3。目前已经开展心肺运动试验，来发现心功能不全以及程度；24小时心电Holter检查，筛查心肌细胞电生理异常状况；动态血压监测明确高血压诊断和评估指导高血压治疗情况；生理功能检测来监测生理功能。这类检查检测为健康管理提供了客观依据。6、体适能的测试。世界卫生组织将体适能定义为：身体有足够的活力和精神进行日常事务，而不会感到过度疲劳；并且还有足够的精力享受休闲活动，和应付突发事件的能力。故对体适能的测试和判断是对完美健康状况判定的重要指标。通过对心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性、身体成分、骨骼适能、平衡适能、人体能量等的综合评价，并据此制定个性化的饮食运动处方和调理方案。7、基因组学、蛋白组学技术的应用。基因作为遗传性疾病的物质基础，若出现变异时很难改变，但基因变异并不一定导致疾病；很多以前认为是基因变异所致的疾病，目前证明是蛋白质的表达异常。疾病是基因与外界致病因素相互作用的结果，没有基因变异的个体在外界致病因素作用下也会得病4。基因多态性检测（SNP检测）是检查基因的变异，用来评估疾病风险；蛋白组学检查是检查表达异常的蛋白质；二者结合来确定患病风险，能做到早发现、早预防、早诊断、早治疗。进而通过调节外界因素，找到影响蛋白质表达的因素，是饮食、环境还是心理因素，作针对性、预防性措施，以避免或延缓疾病的发生。所以进行基因组学、蛋白组学检测在疾病预防上有重大意义。（四）、系统完善的信息网络平台健康体检是针对群体开展的工作，信息量非常大。计算机信息技术是开展健康管理必不可少的，特别是公立综合医院，体检中心和健康管理工作往往不是一个独立的机构，大量的数据和信息需要与医院已有的信息系统接口、现有大型设备对接和共享。所以，这样的信息网络平台要求：与医院HIS系统中PACS、LIS系统有良好的兼容性，具有强大的知识库支持，ECG生理信号网络信息系统、亚健康影像储存与传输系统，健康档案动态管理信息系统、体检机构智能动态排队系统、CALL CENTER呼叫系统、体检专用短信服务平台系统等。并且应该有体检专用网站服务信息系统、VIP会员管理信息系统，最后是疾病风险评估体检一体化系统。以上这些网络系统是完成健康体检和健康管理的基础。在此基础上，我们还开发了健康管理与客户关系服务系统，包括健康档案、风险评估、健康指导，以及客户预约、咨询、查询、随访、投诉、监管等功能模块，为检后服务支持，使健康管理工作更科学、规范、深入和有效。（五）、服务平台的构建健康管理、健康体检区别于普通医疗服务的重要方面之一是服务对象的不同，它面对的是正常人而不是病人。正常人与病人的心态不一样，在服务层面上要求更高，故在健康管理中应该融入大量的人性化服务。构建一个高水平的服务平台是非常必要的。具体要完成以下几方面的工作：实现切实可行、诚信可靠的服务承诺；体现热情周到、完美得体的服务态度；落实科学规范、流畅便捷的服务流程；制定人性化个性化、全面完备的服务项目；创造温馨优雅、轻松舒适的服务环境；达到星级化、专业化的服务满意度；采取及时有效、快捷的服务补救措施；逐步扩展包括检前、检后在内的服务延伸。根据新情况、新要求不断完善服务平台，使得健康体检更顺利地进行、健康管理更科学地发展。二、建立完善的健康信息评估系统健康信息评估的概念是指：对所收集到的个体、群体健康和疾病的相关信息进行系统、综合、连续的科学分析与评价过程，其目的是为了诊治疾病、维护、促进和改善健康、管理和控制健康风险提供科学依据5。目前多数体检中心对健康评估的状况，还主要停留在终检（主检）报告的层面，也就是基于传统的物理检查、生化测定，进行“辨病”和“诊病”的诊断，提供的信息仅仅是有病和无病，这种评估远远不能满足健康管理的需求，也很难使以健康群体和亚健康群体为主体的体检客户满意。从世界卫生组织对健康的定义出发，我们认为，对人体健康的评估至少应该包括以下几个方面：(一)、身体结构和功能评价通过对运动系统，循环、呼吸、消化、神经、内分泌代谢系统，泌尿、生殖系统，感官、免疫系统的全面检测，做出肌体器官组织的结构和功能的评价；对体质、体能测定做出素质能力的评估。结构和功能异常即诊断为疾病状态，并且能够划分出疾病的危险等级，进而做临床预防；比如诊断了高血压，根据有无合并其他脏器损伤以及损伤程度确定高血压的危险等级，是高危、中危还是低危，为下一步的治疗和治疗目标提供依据。对于结构无异常，仅仅是功能异常和素质能力低下，则判定为疾病前状态；尽早发现这些问题，为疾病的早治、早防和健康管理提供客观依据。（二）、心理评估心理健康是人体整体健康的一部分，所以心理评估是健康评估不可或缺的重要组成部分。因为心理评估不仅能够反映一个人的身心健康状况，同时能够反映身心健康在身心疾病发生发展中的作用。完成一个正确有效的心理评估至少具有以下几方面的意义：第一，可以通过心理评估了解自身的心理状况，及时发现影响健康的危险因素，及时干预，降低疾病的发生发展。第二，通过心理评估了解和鉴别躯体不健康状况是疾病反映还是心理反映，从而帮助个体认识自己，避免医源性伤害。第三，已有研究表明，心理生物因素在多种疾病的发生发展中起主要作用，所以了解这些因素对于避免象高血压这类由心理生物因素共同导致的疾病的发生发展都有重要作用6。目前心理评估的方式除了成熟的量表外，还有各种先进的心理及压力测试仪器，使心理评估更加客观准确。（三）、社会适应能力评估个体在与环境相互作用时表现出不同的适应性，也就是个体的社会适应能力。社会适应健康：是指不同时间内在不同岗位上时各种角色的适应情况。适应良好是指能胜任各种角色，适应不良是指缺乏角色意识。如果出现持续的不适应，就会产生各种身心反映，影响健康水平和生活质量，进而引起身心失调及衰退。通常采用社会适应能力量表、心理适应性量表、社会支持问卷、社会功能缺陷评定量表能够完成此项评估，对于保持个体的社会适应性、维持人的社会功能和延缓衰退、促进健康具有重要意义。（四）、健康风险评估健康风险评估（HRA）指通过体检对个人、群体健康状况、患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估7。是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，即对个人的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估8。目前国内很多体检中心已经开展了健康风险评估，但是经常被问及的是“评估准不准”的问题，我们称之为“风险评估中的风险”。也有人戏称疾病风险评估为“科学算命”。的确，对于健康风险评估现今还缺乏十分科学有效的方法和工具。目前比较多的是采用国外流行的风险评估模型和数据算法，但是由于这种数理模型缺乏适合我国人口特征的模型数据使其准确性受到影响。我们认为，疾病风险评估的目的在于估计某种疾病发生的可能性，就如同携带某种遗传性疾病的易感基因而不一定患病一样，它的意义在于提示发生某种疾病的概率，而不在于做出明确的诊断。通过健康风险的提示，提高人们对患病风险的认识，帮助人们纠正不健康的行为习惯，提高对健康管理的依从性，而不必要求百分之百的精确。我院专家通过对近20年来我国肺癌和糖尿病流行病学资料的整理分析，运用哈佛癌症风险指数建立了国人的糖尿病和肺癌发病风险评估方法。已在我院体检中心开始使用9，10。（五）、生命质量和生理年龄评估关于生命质量的定义众多学者一直没有达成共识，目前较广泛采用WHO提出的定义：不同文化和价值体系中的个体对他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的体验11。这一概念包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系。生理年龄的评估是通过收集个体的生理、生化指标及激素水平，采用一定的运算公式和算法，得出个体的生理年龄，并与自然年龄作比较，判断其衰老程度，从而更精确地评估健康状况。三、检后服务的延伸和模式建立完善的检后服务体系是健康管理的重要步骤，也是最能体现健康管理价值的一步，健康管理的效果也要最终落实到检后服务上。要做到完整的检后服务，我们认为应该体现在以下几个方面：（一）、快捷的就医绿色通道大型综合医院开展体检服务的最大优势之一，就是可以建立就医绿色通道。我院于2005年初选派德高望重的原副院长领衔挂帅，组建了健康医学中心，中心组建了涵盖各个专科的专家特需门诊、特需病房、健康体检，形成了预防保健一条龙的服务模式。经过健康体检需要就医的客人，能够经过绿色通道直接看病、住院。使医疗保健、健康管理一体化的优势彰显凸现，产生了良好的社会和经济效益。（二）、提供慢病管理和保健养生服务健康管理在大中型医院的实施很大障碍之一就是由于政策相对滞后，医院搞健康管理无章可寻，没有一定的收费标准，使其服务受到较大限制。有一些单位采取第三方委托的方式进行，我们借鉴其他医院的形式，采用收取一定的会员服务费后，对其体检进行健康管理。具体做法是，将采集到的体检客人的健康资料进行分析，对于那些具有高血压、糖尿病等慢病的人群，进行慢性疾病管理；通过建立的网络平台，定期发送短信、网上提示等形式，提醒其定期测量血压、血糖等；对于那些存在某些疾病隐患的人群，提醒其定期复查；对于那些健康评估中处于疾病高风险的人群，对其生活方式进行管理，制定个体化的健康计划，并进行干预跟踪服务。同时我们还对入会的会员提供门诊预约、住院治疗的快捷服务。（三）、社区及团检服务模式对于由单位或社区组织的团检客人，我们采取的方式是，给其出具所属人员体检的团检报告，对该团体的整体发病情况、主要疾病与国内平均发病率的比较，历年发病率的趋势和走向，以及整体健康状况进行分析总结；并进行上门服务，提供综合性的健康指导和提出个性化的治疗意见。同时充分利用大型医院的专家优势，与团检单位的医务室或社区医院结合，对处于需要慢病管理的人群进行健康宣教，制定个性化的健康教育指导跟踪方案，使其单位人员的健康意识和治病防病意识有所提高。我们认为健康管理还必须遵循公平的原则，也就是说最终目标是提高全民的健康水平，健康管理的服务对象不应该仅仅局限于高端阶层。虽然这些工作并不直接产生经济效益，但是我们认为这也是公立医院的社会责任。同时，此举对稳定和留住体检客户也起到了积极的作用。（四）与保险行业相结合的健康管理现代健康管理的概念是由美国保险业最先提出并实施的。让人欣慰的是，2005年4月继我国首家专业健康保险公司-中国人民健康保险股份公司成立之后，又有多家专业健康保险公司面世。“健康保障健康管理”已经成为专业健康保险公司的经营理念与共识。近年来，健康保险公司加大了与包括体检中心在内的卫生服务机构的合作广度与深度，开始从传统的参保前体检合作及疾病诊疗事后理赔服务合作，向对参保人群的健康干预、流程追踪及全程疾病管理合作发展12。因此，专业健康保险公司将成为健康体检中心开展全方位健康管理的重要合作伙伴。“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”。健康管理做为一项新兴、充满生机活力的事业，无论在理论上还是实践上都还有大量问题有待我们去探索和解决。只有不懈的努力，整合资源，更新观念，发挥优势，从健康体检入手，健康评估深入，后续服务落实，就一定能完成健康管理的三部曲，为发展我国的健康管理事业，降低医疗费用和维护人类健康做出更大的贡献。参 考 文 献1 陈君石，黄建始. 健康管理师. 北京：中国协和医科大学出版社，2007，12.2 梁铭会、曾强、武留信等。中国健康体检发展报告。北京：卫生部医院管理研究所。20073 王浩彦. 动态体检在风险评估与健康管理中的应用. 中华健康管理学杂志，2008，2：138-139.4 Miller GD , Groziak SM. Diet and gene interaction. J Am Coll of Nutr, 1997，16:293-295.5 武留信.健康信息评估。中华健康管理学杂志，2008，2：121-122.6 王利玲.心理评估在健康管理中的应用模式初探. 中华健康管理学杂志，2008，2：134-137.7 白书忠. 中国健康产业体系与健康管理学科发展. 中华健康管理学杂志，2007，1：67-70.8 Greemland P,Grundy S Pastermak RC，et al. Problems on the pathway from risk assessment to risk re