关于10月14日包西车辆段人身伤害一般B类事故通报

铁 路 传 真 电 报签发：刘 彪 核稿：安监室 赵星辉 拟稿人：刘力新 人事处 席建国 劳卫处 姜 涛 电 话：42920 发报所名电报号码等级受理日时分收到日时分值机员主送单位：局属各单位，集通铁路（集团）公司，中铁电化运管公司呼和公司。抄送单位：局机关各部门。报文：关于10月14日包西车辆段人身伤害一般B类事故通报一、事故概况2011年10月14日21时28分，包西车辆段集宁运用车间二场一班二组列检人员在集宁北站二场前往6道技检作业23601次，一名检车员从到达停留1道的T10332次两车钩上部通过时，被二次启动对位的列车辗轧，发生人身伤害事故，构成铁路交通一般B类事故。二、事故原因及教训这起事故发生在全局安全大整治特别是劳动安全大整改期间，性质严重，是一起典型的管理不到位造成的人身伤害事故。1.职工严重违章横越停留列车线路。包西车辆段集宁运用车间列检人员在横越有车线时，同组作业人员既不确认停留车辆是否移动，首尾作业人员也不互相联控确认停留车状态，严重违反铁道部、铁路局劳动安全管理的有关规定，臆测车辆暂不移动；并且安全意识极其淡薄，在1道到达列车还未摘机的情况下，不用无线对讲机与一组列检人员确认机车是否移动，盲目横越列车，造成了人身伤害的严重后果。2.安全联控制度缺失。铁路局的劳动安全控制措施要求“因作业必须横越停留列车、车列时，要先确认列车、车列暂不移动，然后由两车间车钩上部越过，同时要注意机车、车辆运行情况，严禁钻车”。现场调查包西车辆段横越有车线确认列车、车列移动的有关安全联控制度，也只是要求通过有车线前必须确认停留车是否移动，但没有具体的确认联控办法，特别是一组两对半作业人员分东、中、西三个方向出场，在不能实现同时出场同时作业的情况下，横越线路首尾不联控，不能互相提醒；两组作业人员同时出场作业，并且一组涉及列车对位不能一次停车到位的情况下，没有横越停留列车线路的安全联控制度，专业安全管理缺失，为事故的发生埋下了隐患。3.劳动安全整治开展不力。发生“9.24”呼和电务段两名职工在配合施工作业中被通过列车碰轧死亡事故后，铁路局专门开展劳动安全大整治，相继制作职工伤亡事故案例宣传图册和警示教育光盘，下发各单位要求将案例宣传图册张贴在班组每日组织学习，在班组会利用电脑播放警示教育光盘，并组织职工严格开展防车辆碰轧、触电、坠落安全考试。但发至包西车辆段集宁运用车间的职工伤亡事故案例宣传图册直至发生事故后10月15日才在班组张贴组织职工学习，警示教育光盘一直没有播放，劳动安全考试均是直接将试题发到班组对着答案抄了一遍，将路局严格要求开展的劳动安全整治走了形式。4.段和车间班组的三级管理不到位。段管理层对异地车间缺乏有效管控，长期以来单纯依靠安全抽查发现问题来衡量异地车间安全管理情况，片面的、单一的管理手段导致车间安全管理和现场作业深层次问题，不能及时得到纠偏和整治。车间层管理力度不强，安全管理中“以罚代管，以考代教”现象较为突出，职工的安全生产积极性、主动性不高；安全检查考核不严，甚至存在走过程现象，对日常安全检查中发现的职工违章横越列车（车列）的行为，未能进行有效的教育考核，在安全大检查和安全大整治中，也没有真正解决影响安全的突出问题，职工干惯了，领导看惯了，把习惯当标准，为事故发生埋下隐患。班组层安全预想流于形式，在当天夜间特别是雨加雪气候恶劣，不利于劳动安全控制和确认站内停留列车（车列）移动状况的情况下，对如何进行安全防范没有充分预想，没有采取有效防范措施，安全预想防控不力，造成职工盲目横越列车。5.干部安全责任意识不高。一是安全卡控措施不细，包西车辆段各类安全制度中原则性的要求多，有针对性的措施少，特别是对作业人员横越停留车辆这样严重的人身安全隐患，没有制定具体的防范措施。二是安全培训教育宏观的部署要求多，文件通知多，结合现场实际有针对性的培训少，并且培训考试不严格，职工互相抄袭，安全培训效果差，导致职工劳动安全防护意识和技能不高。三、事故定责及处理依据事故原因和铁路交通事故调查处理规则第六十八条规定，这起事故定包西车辆段全部责任。依据呼和浩特铁路局铁路交通事故和生产安全事故责任追究办法（呼铁劳卫200962号）、呼和浩特铁路局安全生产考核办法（呼铁劳卫200963号）的有关规定，为严肃纪律，强化安全责任落实，经路局研究决定，对责任单位和责任人员处理如下：（一）对责任单位和路局业务部门的处理1.扣罚包西车辆段一个半月系统考核工资。2.扣罚车辆处月挂钩考核工资的40%。（二）对有关责任人员的处理1.车辆处处长董文勇专业管理不到位，给予行政警告处分。2.包西车辆段段长金昌东负有管理责任，给予行政记过处分。3.包西车辆段党委书记杨金彬负有管理责任，给予行政记过处分。4.包西车辆段分管运用副段长罗永负有主要管理责任，给予行政记大过处分。5.包西车辆段段长助理张焕平负有管理责任，给予诫勉谈话。6.包西车辆段对段管的有关责任人员作出处理并上报铁路局。（三）负积分考核有关责任人员严格按照呼和浩特铁路局安全绩效考评管理办法（呼铁办201035号）的规定记负积分上板考核。四、整改要求1.认真吸取事故教训。全局各单位、各部门要深入吸取今年以来的职工伤害事故教训，认真分析作业制度、安全措施、现场组织及专业管理存在的问题和教训，举一反三，全面反思在安全管理上存在的不足，现场作业控制存在的漏洞，切实抓好整改，尽快扭转安全生产被动局面，提高安全生产管控能力。2.强化干部职工人身安全教育。各单位、各部门要按照铁路局安全大整治的要求，认真组织开展人身安全教育培训活动，合理制定职工培训计划和内容，抓好关键岗位职工安全培训，开展事故案例警示教育。认真组织干部职工开展劳动安全知识考试，绝不容许走过场、走形式，检查发现不按规定组织培训考试，一律追究单位主要领导责任。3.加强作业人员横越机车车辆管理。有关部门要针对此次事故教训，研究制定横越车列的安全联控制度，尽快下发各单位执行。现场作业横越停有机车、车辆的线路时，必须先确认机车、车辆暂不移动，然后在距该机车、车辆5米以外绕行通过，严禁抢越线路。因作业必须横越列车、车列时，应先确认列车、车列暂不移动，然后由通过台或两车间车钩上越过，同时要注意邻线有无机车、车辆运行，严禁钻车。列检作业前后部列检作业人员，在任何情况下均不得跨越列车（车列），必须采取绕行的办法，到达指定作业地点；中部检车员遇有必须跨越停留列车（车列）的，需先由列检值班员联系车站，确认安全时通知现场作业人员，并由前后部作业人员确认跨越列车状态后方可跨越。4.增强职工遵章守纪责任意识。各系统要大力整顿职工“两纪”，强化职工遵章守纪意识，狠刹简化作业程序和惯性违章的行为，通过强化和督促作业人员执行作业标准，遵守劳动纪律，增强职工自控互控能力，切实解决好有令不行、有禁不止问题，做到令行禁止。5.加强劳动安全管理。各单位要牢固树立“安全第一