剖宫产的现状及影响因素研究

剖宫产的现状及影响因素研究摘要：随着围产医学的发展，剖宫产的应用越来越广泛。目前剖宫产率居高不下的严峻形势成为妇女保健领域中争论最多的话题之一。本文就剖宫产的变化趋势及现况、剖宫产率过高带来的影响、影响剖宫产率上升的因素等作一综述，以期为研究降低剖宫产率起到帮助。关键词：剖宫产，现状，影响因素剖宫产手术是当前产科领域中常见而又重要的手术，用于帮助不宜经阴道分娩的产妇娩出胎儿，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，适应征的剖宫产对保障高危产妇和胎儿安全发挥了很大作用。然而剖宫产术毕竟是一种非自然分娩过程，高剖宫产率影响着母婴健康，也给社会经济发展带来压力,如何积极给予合理干预、改善现状是目前急待解决的重大课题。本文就国内外剖宫产的变化趋势及现况、剖宫产率过高带来的影响、影响剖宫产率上升的因素等作一综述。1.剖宫产的变化趋势及现况 不同的时代、国家和地区剖宫产率差异很大，在20世纪五六十年代，西方国家剖宫产率多稳定在1.5%-5%, 70年代后呈明显上升趋势，80年代为10%-20%，美国、意大利某些医院超出20%1。发达国家在20世纪80年代后期，剖宫产率已降至合理水平，大部分欧洲国家剖宫产率一直保持在10%-15%，北欧在15%以下，日本为10%或略高2.3。美国剖宫产率原先也有逐步上升趋势，但1990年以后开始有所下降，近年来美国剖宫产率维持在14%-22%4。 国内剖宫产率的演变可以说与国外大致相似，呈不断高攀趋势，但尚未达到稳定水平，大多数医院剖宫产率为50%左右，有的医院甚至高达80%5。据张雯执等对30年内我国医院剖宫产率的调查，分娩中剖宫产率逐年上升，由90代的18.1%上升为21世纪的34.7%，少数医院的平均剖宫产率达60%6。世界卫生组织积极关注了全世界范围内过高的剖宫产率，提出要求剖宫产率必须控制在15%以下，国内专家也纷纷呼吁保护、促进和支持自然产，剖宫产率应保持在10%-20%之间较为妥当7。2.剖宫产率过高带来的影响 合理地使用剖宫产术，恰当掌握手术指征，剖宫产率在一定范围内，对降低围生儿产伤率、死亡率和缺血缺氧性脑病等后遗症的发生，解决难产、高危妊娠的终止妊娠均十分有益。但剖宫产本身隐藏着许多不安全因素，若滥用剖宫产技术，剖宫产率无限上升必将带来诸多近期和远期危害。2.1对产妇的危害剖宫产作为解决难产的一种手段，在围生医学的发展过程中发挥着重要的作用，但剖宫产并非是绝对安全的分娩方式，过高的剖宫产率可对孕产妇造成不良影响，其术后近远期并发症都远远高于阴道分娩，且增加了患者的经济负担8。国内王美秋报道剖宫产的大出血发生率3倍于阴道自产者，其产后出血的发生率是阴道产组的2.03倍9。有研究显示，剖宫产术后两周时有1/4的产妇有疼痛，17%的人在起床、走路身和照顾婴儿等正常活动时有困难10。童传良等11报道，剖宫产组两年内并发症和异常情况总发生率约为自然分娩组的1.5倍。此外，剖宫产再次妊娠做人工流产时，子宫损伤的危险性高于无剖宫产史者12。国外文献报道，剖宫产的孕产妇死亡率较阴道分娩高3-4倍13。剖宫产术后并发症主要有出血、感染、母乳喂养不足等，对产妇危害最大的是出血及栓塞，重者可发生股血肿甚至肺梗死而死亡14。有报道称剖宫产术后总并发症可高达28.3%15。Rotas等16也报道，相对于阴道分娩，剖宫产术后60天内再入院的风险是其1.8倍。2.2对新生儿的危害 根据国内外有关剖宫产的报道显示，剖宫产率的无限增高与降低围生儿死亡率并不成正比。当剖宫产率在20%以下时，随着剖宫产率的升高，围生儿死亡率逐步下降17;但当剖宫产率超过25%后，围生儿死亡率将不再因剖宫产率的继续升高而下降，相反有升高的危险。据Siran18调查表明，剖宫产术中由于手术刀伤及胎儿的危险性在1%-9%之间，剖宫产过程中可造成胎儿呼吸窘迫症，有相当一部分在胎儿未足月时即行剖宫产术。国内文献报道剖宫产对新生儿的不利影响有:新生儿综合征，由于分娩时胎儿未经过宫缩及产道挤压，新生儿易发生窒息、湿肺、肺透明膜病变，剖宫儿呼吸窘迫并发症比阴道分娩者要高2-14倍19。新生儿骨折，由于人为牵拉或器械作用，剖宫产儿易发生股骨骨折和颅骨骨折。国外调查提示，剖宫产可引起神经发育异常，是剖宫产儿神经疾病发生的危险性增加20。据报道，剖宫产儿日后有可能出现定位差、注意力不集中、多动及阅读、打球困难等21。2.3剖宫产对卫生资源的影响急剧上升的剖宫产率不仅对母婴健康造成了极大的危害，而且消耗了大量的卫生资源。剖宫产术作为一种手术，术中术后的各种意外情况显著多于阴道分娩，且术后恢复较慢，住院天数显著高于阴道分娩。由于其医疗技术成本高、医疗条件、手术设备、医药用品、医疗护理等医疗消耗更多，剖宫产的医疗费用也要显著地高于阴道分娩者22。3.剖宫产率上升的相关因素3.1医源性因素随着医学的发展，手术、麻醉、监护、药物水平不断提高，剖宫产的技术与安全性越来越高，应用更为广泛。剖宫产的主要指征包括胎儿及孕产妇两个方面。胎儿因素主要有胎儿宫内窘迫、胎位异常、相对性头盘不称、多胎妊娠、脐带绕颈等；孕产妇因素则有妊娠合并疾病、胎膜早破、过期妊娠、瘢痕子宫、产前出血等。文献报道，臀位、中高位产钳对母儿的危害大，目前己基本被相对安全的剖宫产术所代替。因臀位阴道分娩并发症多，故近几年阴道助产率明显下降，而臀位剖宫产率明显上升，国内不同地区达到43%-92%23。随着人们生活水平的提高以及饮食结构、生活方式的改变，近几年妊娠期糖尿病的发生率呈上升趋势，且胎儿体重明显增加，巨大儿的发生率也显著升高，由于巨大儿产伤、肩难产发生率高，故由此产生的剖宫产率明显上升24。妊娠合并心脏病、重度妊高征、重度肝炎不再为剖宫产的禁忌证，使剖宫产率也相应上升。胎儿窘迫是剖宫产率上升的重要因素。另外，剖宫产术后再次分娩也是我国剖宫产率上升的原因之一，故如何做好剖宫产术后阴道分娩的问题很值得重视。3.2社会学因素导致剖宫产率上升的原因多种，背景复杂，目前社会因素已经成为剖宫产率上升的主要原因之一8。据田大彤等24报道，社会因素已占剖宫产的27.1%，成为剖宫产率上升的主要原因。周晓军25等研究也显示，社会因素为所有因素之首，占27.38%。3.2.1孕妇的知识、态度、行为对剖宫产的影响 由于整个社会认知的偏差和孕产妇本身对医学专科知识的缺陷，使得大部分孕产妇对分娩方式的认识都存在偏差、误解，这成为一些孕妇及其家人要求剖宫产的原因之一。由于对分娩过程认识不足，致使孕妇对分娩方式有诸多考虑，她们将剖宫产看作正常分娩方式的一种，而不认为剖宫产应该是对那些产前检查发现异常、预计经阴道分娩将会危及母婴健康或生命的不得已才实施的办法。会因为怕痛，缺乏分娩信心而拒绝试产或不知道阴道助产的真实意义，只听到或看到表面或个别现象，而害怕产钳、胎吸助产会给胎儿留下后遗症要求剖宫产;害怕阴道分娩不能确保娩出胎儿，不如直接剖宫产安全26；担心产后阴道变松弛，影响性生活质量27等。在这样的思想下，孕妇大多缺乏对自然分娩的准备，可能尚未意识到练习蹲伏、会阴按摩、放松妊娠反应等产前准备对分娩的重要性，很多剖宫产都是在孕妇坚持的要求下进行的，这样必然会导致剖宫产率的升高28。3.2.2医生的知识、态度、行为对剖宫产的影响 由于医生是剖宫产的最终决策者和执行者，医生的认识和行为直接影响剖宫产率的高低。当今，医学服务模式己经从以病为本、以经验为指导，转变为以人为本的服务模式，同时，从医患关系的法律角度看，分娩方式的最终选择权在于孕妇方面。产妇一旦提出剖宫产，医生往往处于两难的境地:如不同意剖宫产，产妇试产失败再行剖宫产，会加重产妇所受之痛苦，而是产妇及其家属受到生理、心理各方面的影响。因此，对孕妇要求而无医学指征的剖宫产，在劝说无效，并告知剖宫产术可能发生危险的情况下，往往按照孕妇的选择进行剖宫产术29。而由于剖宫产手术技术熟练、时间短，有些产科医生为避免长时间观察产程的辛苦和承担医疗风险的压力，在适应证的掌握上尽量放宽标准30。国内熊巨洋等31采用回顾性研究方法，认为在选择是否进行剖宫产时，医生的意见往往会影响孕产妇的决定。据报道，剖宫产率持续升高部分是由孕产妇要求引起的，被调查者中有10%的孕妇不加考虑地要求剖宫产，39%的孕妇表示与产科医生讨论后选择剖宫产分娩。在没有任何剖宫产指征的情况下，近60%的产科医生会赞成孕妇要求的剖宫产32。3.2.3其他社会因素社会经济制度、孕妇的职业、文化程度、收入、种族、医疗保险制度都影响孕妇对分娩的选择。有研究显示，孕产妇的年龄、孕产妇受教育程度、孕期是否患有并发症、合并症、分娩孕周、首次产前检查孕周、接受孕妇学校授课、住院费用的支付方式、了解剖宫产知识的途径等于剖宫产率都具有相关性，例如孕产妇高中及其以上文化程度剖宫产的可能性是初中及其以下文化程度的24倍25。4.小结与展望剖宫产术是产科重要的手术之一。尤其随着麻醉和手术操作技术、新生儿复苏和产前监测技术的发展以及抗生素的应用，剖宫产在挽救孕妇和胎儿的生命方面发挥了重要作用，其发展在一定程度上降低了孕产妇与围产儿的死亡率,保障了母婴安全。但是作为一种手术,它对母儿远近期损伤及对医疗资源的浪费不容忽视,近年来,我国剖宫产率急剧上升,除产科指征以外,剖宫产还受社会经济、文化程度、医疗等多种因素影响。有效地控制剖宫产率，使其维持在一个科学的范围以内，有赖于全社会科学、理性地对待剖宫产知识、态度和行为。据研究表明28，态度作为一个可利用的资源，有助于降低剖宫产率，以正确态度对待分娩过程中的组织、知识、信息和医疗费用，可保持和获得低剖宫产率。本文希望通过对医护人员及孕产妇与其家属的剖宫产知识、态度、行为的调查分析，以及社会影响因素的研究为降低剖宫产率起到帮助。降低剖宫产率是个复杂的系统工程，发达国家大约用10-15年时间才抑制剖宫产率上升的势头，20年后剖宫产率下降33。在我国要达到这一目标，还要一定时间的努力。普及宣传剖宫产知识需要全社会关注与支持，医患双方共同努力，才有可能将剖宫产率控制在一个合理范围。参考文献1Donati S, Grandolfo ME, Andreozzi S. Do Italian mothers prefer cesarean delivery Birth 2003，30:89-93.2 ACOG Committee on Ethics. Committee Opinion No. 289.Surgery and patient choice:the ethics of decision making. Obstet Gynecol, 2003，102:1101一1106.3 FIGO Committee for the Ethical Aspect of Human Reproduction and Womens Health.Int J Gynaecol Obstet，2005, 64:317-322.4 Wax, Joseph R. MD; Cartin, Angelina; Pinette, MichaelG. MD; Blackstone,Jacquelyn DO S Patient Choice Cesarean: An Evidence-Based Review. Obstetrical&Gynecological Survey, 2004, 59(8):601-616.5黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2007,19(7):385.6张雯执;刘兆娟.近30年国内剖宫产率变化趋势及影响因素.浙江中西医结合杂志，2010,20(10):661-662.7何秀宣.剖宫产上升原因分析.实用医技杂志，2008，15(12)：159-161.8陈盛智;戴小红.剖宫产率升高的原因及对策探讨.华夏医学，2008,25(3):2.9王美秋.如何降低社会因素的剖宫产率.临床医学，2006,26(3):10-11.10张蕾，胡娅莉，王志群.剖宫产术对母体健康远期影响的研究.中国实用妇科与产科杂志，2008,19(7):429-430.11童传良，苏昭仪，庄留.剖宫产后的安全性研究.中华妇产科杂志，2009,34(4):225-227.12何秀萍.药物流产致子宫破裂5例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(1)：21.13 Stembera-Z. How can we prevent a further increase in the rate of cesarean sectionsin the Czech Republic Csaka-Gynekol ,2002,60(6):283.14倪荣，吴佳凤.剖宫产术432例并发症分析.中国误诊学杂志.2004，8(4)：1266-1267.15COSTANTINI L C,BAKOW SKA J C,BREAHEFIELD X O,etal.Gnetherapy in the CNS.Gene Ther,2000,7:93.16 Rotas, Michael A. MD; Haberman, Shoshana MD, PhD; Levgur, Michael MD Cesarean Scar Ectopic Pregnancies: Etiology, Diagnosis, and Management. Obstetrics& Gynecology, 2006,107(6):1373一1381.17幸福花.剖宫产率升高原因分析.医学信息，2010,6(8):622-623.18 Siran M,Koroukian, BrookeTriseletal Estimating the Proportion of Unnecessary Cesarean Sectionsin Ohio Using Birth Certificate Data J Clin Epidemiol, 2007,51(12):1327-1334.19蔡俊琴，王烨.剖宫产并发症分析.包头医学院学报，2010，26(2)：30-31.20VERDOUX H,GEDDES J R,TAKEI N,et al.Obsteric complications and age at onset in schizoprenia;an international collaborative meta2 analysis of individual patient data.Am J Psychiatry,2001,154(9):12201.21任桂英，王玉凤，顾柏美等.北京市东城区儿童行为问题与感觉统合失调的调查报告.中国心理卫生杂志，1997,11(1): 34.22陈燕凌，刘宏鸣，徐迪雄.剖宫产患者住院费用及其影响因素分析.重庆医学，2008，37(1):17-18