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口服药论文关于1例口服药发放错误护理流程的应用论文范文参考资料 1005-0019(xx)6-0192-01 口服药物治疗在临床应用较为广泛,特别是在内科疾病中占重要地位。但因病种复杂,用药的特殊性。如护理人员责任心不强,容易产生发错药和多发或少发药的现象,从而产生医疗事故或对病人造成不良心理影响。通过我科曾出现护理人员发放口服药时,把两位病人的药交换发错现象的分析,根据护士的职责细化流程管理,采取相应的措施,调节给药护理程序,避开护理差错发生。 1 病例介绍 患者甲老年男性病人,疾病诊断:冠心病、前列脉增生。医嘱口服用药:前列康3片每日三次,复方丹生滴丸10片每日三次;患者乙老年男性,疾病诊断:高血压,心梗。医嘱口服用药:尼群地平10mg每日三次,消心痛5mg每日三次,头孢克肟100mg一日二次,肠溶阿司匹林100mg每日一次。患者甲是反复住院的患者,多次住在固定的病房固定的床位,本次住院后依然住在同一个病房,但床位不同。护理人员在发放口服药时,把两者的口服药发放错误,因患者甲是常年住院患者,他及时对自己的药物发出疑问,避开了差错事故发生。 2 分析 医院服务活动中的环节,步骤,按照一定的途径和次序合理有序地安排,形成了医院的各种活动流程,如何减少或杜绝临床药品的发放错误,进行流程分析是有效措施。通过科学的流程设置来保障用药的安全。 2.1 医嘱执行: 医生下达医嘱主班护士转抄口服药卡微机护士录入医嘱两人核对后,打印领药单到病区药房药房配药护士核对后领入病区发药前护士核对床好、姓名、口服药卡、药品发药到口。 2.2 制约职责分析: 该流程中,护理人员在口服卡的制定和微机录入环节很重要。口服卡在每次发放药物时要带入病房与病人核对,微机录入的医嘱是药房发药的标准,护士在制口服卡后和微机护士进行医嘱再次核对,以避开制卡错误和录入错误。领入病区的药物进行认真的核对,避开配药的剂量错误和药性发生变化以及配错病人。发放口服药到病人口中更为重要,这一环节如出现错误,病人就服用了,发生不良后果。发药时护士应带口服药卡和药品到病人床头,进行姓名、药名、剂量、床号的核对准确无误后才能发放。如有疑问查明理由后,才能发放。 3 倡议 3.2 加强对制度的执行:护理查对制度在临床护理操作中应严格执行,进行查对时应实施双向查对,以让患者说出姓名为准。同时对长期服药的病人要让其说出服何种药。 3.3 加强床位管理:对住院病人如安排在原先的房间,床位应固定。 _ 1 苏永清.对一例静脉治疗药物发生配伍禁忌的分析J. 护理管理杂志,xx,8(6):54-55 2 李毓芹,林寿贵.当前临床护士在用药过程中存在的理由与倡议J. 海峡药学,xx,19(6):123-124 3 李杰.试论医院流程化管理形式的基础过程策略J. 中华医院管理杂志,xx,23(8):5
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