文书论文关于护理文书书写中潜在的法律理由策略论文范文参考资料

文书论文关于护理文书书写中潜在的法律理由策略论文范文参考资料 【摘要】 目的 探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律理由及防范策略。策略 随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份，分析护理文书书写潜在的法律理由。结果 通过有效的干预策略，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论 全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。 【关键词】 护理文书； 法律理由； 策略 ：458030 河南省鹤壁市人民医院编 随着社会的进步，人们文化生活水平提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不断增强，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不合谐是产生医疗纠纷重要理由之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，用法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或避开护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防范护理、医疗纠纷是非常必要的。 1 资料与策略 11 一般资料 随机抽查了xx年3月至xx年11月包括内、外、妇科在内的住院患者的护理文书书写病历150份，其中内科50份，外科40份，妇产科60份。 12 策略 以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。 2 结果 护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚90份；格式欠正确27份，字迹有涂改8份，字迹欠清楚25份，其中病情评估欠真实8份，各项客观数据记录不准确12份，不及时10份，护理措施记录欠工整12份，缺乏护理效果动态评价18份。随着医疗事故处理条例及河南省卫生厅xx年10月对医疗文书规范与管理的补充规定的实施，护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。 3 潜在的法律责任理由 32 病情评估欠真实。表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致，主要理由是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等2。在特殊情况下，如对危重患者的抢救，医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象困难。 33 客观数据漏记。我院统一将输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，但有时护士执行后漏签、少签。如阿托品05 mg写成05，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。 34 护士执行医嘱不严谨。有的护士擅自执行口头医嘱，病历中医生又无文字记录，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 35 护理记录“五性”缺陷。 “五性”，即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。 4 策略 41 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务。 护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据作用。 42 重视护理书写法律认知，增强护理书写的自我保护意识。 在当前，医护人员还没有充分认识到，护理记录的缺陷，会在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避开的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用3。为增强法律意识，我院组织全体护士反复学习医疗事故处理条例与医疗文书规范与管理的补充规定等相关文件，并联系专题讨论，通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解等教育形式，不断强化法律意识，从而改善，降低减少纠纷的发生率。 43 加强护理病历管理，规范护理书写记录。 431 制订护理记录书写细则和撰写专科标准记录。制订实施细则，使护理记录有章可循，撰写专科标准，使护士有例可照。尤其对年轻护士，通过学习实施细则和标准化的书写及专科知识，进一步增进了书写水平。 432 增减相应护理记录单。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程。避开记录中疏漏，我院还增设入院须知、自动离院单、陪护通知单等须患者或家属认可、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。 433 重视过程管理。以往护士长在病历检查中，常重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中应存在明显的缺陷，这势必造成终末病历的修改，不仅加大了护士的工作量，也使病历失实、失真4。护士长要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。 44 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者资料过程中信息误差而产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医护记录在举证时都将受到质疑。医护人员在询问、记录病史时，要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。 5 结论 通过检查、分析存在的理由，采取相应的干预策略，使全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得到提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整